生酮飲食在不同分類的難治性癲癇中的運用

馬文彬 何素麗 馬蘭香

兒童難治性癲癇是指應用正確選擇且能耐受的兩種抗癲癇藥物（單藥或聯合用藥），仍未能達到持續無發作。臨床中針對兒童難治性癲癇的方法以對抗癲癇藥物進行評估及篩選為主[1]。飲食療法是目前治療難治性癲癇的主要治療方法。抗癲癇藥物的運用會導致癲癇耐藥性的發生率升高，且藥物治療會增加不良反應，如認知功能障礙。生酮飲食療法（ketogenic diet therapies，KDTs）為臨床有效的飲食療法，該療法和難治性癲癇患兒神經行為發育的改善具有相關性，長期治療的效果明顯[2]。KDTs 為高脂、低蛋白及糖的抗癲癇飲食方案。本次研究探討生酮飲食在不同病因和發作形式兒童難治性癲癇中的運用療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2015 年1 月—2019 年8 月兒內科治療的難治性癲癇患兒共40 例，納入標準：診斷標準符合2010 國際抗癲癇聯盟定義耐藥性癲癇的相關危險因素分析中的標準[3]；≥2 種藥物治療后發作無改善；年齡＞6 個月；患者家屬簽署知情同意書并獲得醫院倫理會批準。排除標準：脂肪代謝障礙性疾病；對所選治療方法具有禁忌證的患者；嚴重營養不良的患兒。40 例患兒中，月齡（51.42±10.05）個月，其中男28 例、女12 例。根據2001年國際抗癲癡聯盟的建議分類：病因分類：癥狀性癲癇23 例、隱源型癲癇6 例、原發性癲癇11 例；類型分類：嬰兒痙攣25 例、Lennox-Gastaut 綜合征10 例、其他5 例；發作形式：全面性發作12 例、部分性發作28 例。

1.2 方法

入院時完善常規檢查，如體質量、身高、血常規、二便常規等。在KDTs 開始當晚禁食，若出現異常則進行相關檢查及治療。禁食當晚21：00 開始進行血糖、血酮檢查，血糖＜2.5 mmol/L，采用50%葡萄糖10 ～20 mL/次，血酮＞2 mmol/L，進行生酮飲食。依據患兒的年齡、身高、體質量進行KDTs 的熱卡計算，低體質量兒可禁食適當增加，總熱量分為四次攝入，年齡＜2 歲可進行進餐次數的增加，第一天為總熱量的1/3，第二天為2/3，第三天進行全量KDTs。治療三個月以上，期間根據患兒進食、發作情況及血酮調整飲食比例。

1.3 觀察指標

臨床療效采用Engel 分級，無影響功能的癲癇發作為I 級，癲癇發作次數減少在90%～100%為II 級，癲癇發作次數減少在50%～89%為III 級，癲癇次數發作減少在50%以下為IV 級，其中＜IV 級為有效，IV 級為無效[4]。采用韋氏兒童智力量表第四版中文版（WISC-IV）進行認知功能評估，包含知覺推理、言語理解、加工速度和工作記憶四個方面，評分越高則表明認知功能越強[5]。

1.4 統計學方法

本文所得全部數據均采用統計學軟件SPSS 17.0 進行分析，計量資料表示為（±s），組間比較采用t檢驗，計數資料表示為（n，%），組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

癥狀性癲癇患兒、痙攣發作患兒的臨床有效率顯著高于其他病因及類型分類患兒的臨床有效率，對比差異具有統計學意義（P＜0.05），不同發作的患兒臨床療效對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 認知功能

不同類型的兩組患兒治療前的認知功能評分對比差異無統計學意義（P＞0.05），在治療后均較治療前出現上升（P＜0.05），癥狀性癲癇患兒、痙攣發作患兒的認知功能評分顯著高于其他病因及類型分類患兒的認知功能評分，對比差異有統計學意義（P＜0.05），不同發作的患兒認知功能評分對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

3 討論

KDTs 為富含高脂肪、低碳水化合物、適量蛋白質的飲食配方[6]。目前針對抗癲癇藥物不斷問世，部分癲癇患兒經藥物治療后無法緩解。國外有學者經研究表明，KDTs 對癲癇治療的臨床療效較高[7]。癲癇的治療以迷走神經刺激術[8]、藥物治療[9]、手術治療[10]等，但部分患者仍無法經上述治療獲得療效而發展為難治性癲癇。針對難治性癲癇患兒，經額外抗癲癇藥物治療對臨床癥狀并無明顯改善，且會顯著增加不良反應。KDTs 可產生大量酮體及丙酮，和難治性癲癇患兒神經行為發育改善相關，長期治療的臨床療效顯著[11]。KDTs 可對神經功能進行有效保護，抗炎效果較佳。在進行正常飲食下，血漿中的酮體含量較低，禁食后酮體水平＞9 mmol/L。KDTs 治療難治性癲癇的機制為：經禁食后，身體會燃燒自身脂肪，脂肪分解后會產生酮體，酮體被大腦利用作為能量來源，是KDTs 控制癲癇發作的重要機制。酮體抗癲癇的機制為，抑制性神經遞質神經肽出現上升，神經遞質神經肽可抗驚厥物質，可有效的改善癲癇癥狀。許海泉等[12-13]經KDTs 治療不同病因和發作形式兒童難治性癲癇的臨床療效，結果表明嬰兒痙攣臨床療效較佳。在本次研究中，癥狀性癲癇患兒、痙攣發作患兒的臨床有效率顯著高于其他病因及類型分類患兒的臨床有效率，癥狀性癲癇患兒、痙攣發作患兒的認知功能評分顯著高于其他病因及類型分類患兒的認知功能評分，這些結果表明癥狀性癲癇患兒、痙攣發作患兒對KDTs 的臨床干預更顯著。

表1 不同類型的難治性癲癇患兒的臨床療效對比 （例）

表2 不同類型的難治性癲癇患兒的認知功能對比（分，±s）

表2 不同類型的難治性癲癇患兒的認知功能對比（分，±s）

注：a、b：與原發性、隱源型或Lennox—Gastaut 綜合征、其他類型患兒對比，P ＜0.05

分組 例數 治療前 治療后 t 值 P 值病因原發性 11 70.52±6.41 76.30±5.31 2.336 0.030隱源型 6 70.68±6.04 78.42±4.52 2.539 0.029癥狀性 23 74.41±5.70 81.42±6.41ab 8.412 0.000類型嬰兒痙攣 25 70.68±6.16 85.41±6.16ab 3.142 0.000 Lennox—Gastaut 綜合征 10 70.54±5.19 74.85±6.24 5.142 0.000其他 5 69.63±6.89 74.14±5.69 4.152 0.000發作形式全面性發作 12 71.41±6.52 79.84±6.34 2.412 0.024部分性發作 28 70.04±6.69 81.04±5.12 1.697 0.018

綜上所述，生酮飲食在不同病因和發作形式兒童難治性癲癇中運用療效較高，癥狀性癲癇患兒、痙攣發作患兒經生酮飲食干預后的臨床療效顯著，對認知功能改善較為顯著。