分娩鎮痛對初產婦產程及妊娠結局的影響

湯思佳 劉照貞 吳奕君 林晟 陳壽珍 王曉梅

產婦在分娩過程中產生的疼痛主要來自宮縮時子宮肌缺血缺氧和宮頸擴張時肌肉過度緊張，通過交感神經傳遞至脊髓所產生，同時疼痛還來自胎頭對盆底、陰道、會陰的壓迫，通過骶神經傳遞至脊髓所產生[1]。分娩鎮痛一般采用藥物及非藥物的手段來減輕分娩疼痛，從而順利完成分娩[2]。硬膜外鎮痛是通過注射接近傳遞疼痛的神經的局部麻醉劑實現的中樞神經阻滯技術，廣泛用作分娩時的疼痛緩解形式[3]。近年來，隨著醫藥衛生技術的進步以及產婦的需求增加，分娩鎮痛在臨床的應用越來越廣泛。然而，人們普遍擔心硬膜外鎮痛是否會對妊娠結局造成不良影響。本文通過回顧性對照研究方法比較陰道分娩患者中椎管內分娩鎮痛與非鎮痛產婦的產程及妊娠結局，分析椎管內分娩鎮痛對產程及妊娠結局的影響，為臨床決策提供依據，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本文采用回顧性對照研究方法。選取2017 年1 月—12 月福建省婦幼保健院收治的經陰道分娩初產婦53 例作為觀察組，分娩年齡20 ～32 歲，平均25.00（27.00 ～29.00）歲，孕周37 ～42周，平均40.00（39.22 ～40.57）周，孕前體質量指數（body mass index，BMI）21 ～28 kg/m2，平均25.55（24.17 ～26.47）kg/m2；隨機選取同期本院收治的經陰道分娩初產婦55 例作為對照組，分娩年齡23 ～36 歲，平均28.00（26.00 ～30.00）歲，孕周37 ～41 周，平均40.29（39.29 ～40.71）周，孕前BMI 21 ～28 kg/m2，平均25.24（23.44 ～26.66）kg/m2。兩組產婦一般資料具有可比性，差異無統計學意義（P ＞0.05），見表1。

1.2 入選標準

納入標準：（1）足月妊娠；（2）單胎頭位；（3）無陰道分娩禁忌證；（4）無硬膜外麻醉禁忌證。排除標準：（1）胎兒發生宮內窘迫；（2）并發發熱、宮內感染等全身性嚴重感染性病變者；（3）并發凝血系統嚴重病變者；（4）臨床資料不完整。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組產婦采用常規陰道分娩方式，通過給予產婦安慰和鼓勵，同時在第二產程指導產婦在宮縮時用力，不給予任何鎮痛藥物。若發生宮縮乏力，視情況需要給予靜脈滴注縮宮素加強宮縮。

1.3.2 觀察組 觀察組產婦采用椎管內分娩鎮痛方式，由高年資麻醉醫師實施硬膜外麻醉，在排除硬膜外麻醉禁忌后，當產婦宮口開大至2 ～3 cm 時，選取產婦的L2～L3棘突間隙結構或者是L3～L4棘突間隙結構行硬膜外穿刺，穿刺前指導產婦選取和保持左側臥屈膝向胸部的體位，同時用聚維酮碘溶液按照常規方法消毒預穿刺部位，采用合適的穿刺方法，穿刺時嚴格遵循標準操作流程，在穿刺針和黃韌帶碰觸有致密感出現時，以較慢的速度進針，向硬膜腔推進，成功穿刺后置入硬膜外導管。產婦取平臥位后將3 ～5 mL（1%～2%）試驗劑量的利多卡因注入，進行6 分鐘的觀察，確認產婦沒有出現不良反應后，連接硬膜外自控鎮痛泵（patient controlled epidural analgesia，PCEA），含舒芬太尼0.4 μg/mL+0.08%鹽酸羅哌卡因100 mL，單次給藥劑量為4 ～5 mL，維持量為4 ～6 mL/h，鎖定時間為30 min。若產婦發生宮縮乏力，則給予與對照組相同劑量的縮宮素。分娩鎮痛過程中密切監測產婦心率、血壓、血氧飽和度等情況。

1.4 評價指標

主要的評價指標為兩組產婦的第一、第二、第三產程、總產程時間以及妊娠相關結局，包括產后出血量、羊水胎糞污染率（根據胎糞污染程度不同，羊水污染分為3 度：Ⅰ度淺綠色；Ⅱ度黃綠色；Ⅲ度稠厚、呈棕黃色）。次要評價指標為產程干預情況（縮宮素使用率、陰道檢查率）、破膜方式（自然破膜或人工破膜）、新生兒結局（新生兒科轉入率）。

1.5 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件對數據進行統計分析。正態分布計量資料用（±s）表示，兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗或配對樣本t檢驗。非正態分布計量資料用M（Q25～Q75）表示，兩組間的比較采用Mann-Whitney 秩和檢驗。計數資料采用（n，%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗，當單元格中的期望計數＜5時，采用Fisher 精確檢驗或連續性修正。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦的一般資料比較

觀察組與對照組產婦的一般資料（分娩年齡、分娩期體質量指數及孕周）相比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組產婦產程時間及產后出血量比較

觀察組產婦第一、第二產程、總產程時間明顯較對照組縮短，差異有統計學意義（P＜0.05），第三產程時間及產后2 h 出血量與對照組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組產婦羊水胎糞污染及新生兒結局比較

觀察組產婦羊水胎糞污染率及新生兒科轉入率與對照組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組產婦產程干預情況及人工破膜率比較

觀察組產婦縮宮素使用率和陰道檢查率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；人工破膜率與對照組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

3 討論

一直以來，對于如何減輕產婦在分娩過程的疼痛，臨床上采取了諸多的措施，有研究表明，椎管內鎮痛技術被認為具有良好的耐受性，在臨床上是一種廣泛使用的鎮痛技術[4-5]。Wang 等[6]進行的一項meta 分析顯示，實施椎管內分娩鎮痛時使用低濃度的局麻藥不會延長產程。徐桂霞等[7]提出給予產婦實施椎管內阻滯麻醉，可以避免產婦經受長時間的疼痛及焦慮，對于分娩更有利，從而能夠有效縮短初產婦第一、二、三產程時間，顯著降低其疼痛感，從而改善母嬰結局。本研究發現，實施椎管內分娩鎮痛能夠明顯縮短初產婦第一、第二及總產程時間，差異均具有統計學意義（P＜0.05），而對于第三產程無明顯影響。

王秋霞[8]研究發現椎管內鎮痛技術在半小時內會對宮縮持續的時間產生一定影響，同時也會對子宮收縮產生抑制作用。但是當鎮痛時間延長到1 小時后，基本不會對宮縮間歇時間產生影響，其原因可能是椎管內鎮痛阻滯了交感神經對子宮肌肉收縮的調節作用，從而進一步抑制了正反饋效應。硬膜外麻醉可以縮短達到鎮痛作用所需的時間，并且加強子宮收縮力，降低宮頸口張力，有效保證盆底肌肉及陰道壁的松弛，從而減少分娩過程的阻力。在分娩過程中，產婦由于疼痛劇烈，引起交感神經興奮及兒茶酚胺釋放過多，從而使縮宮素分泌受到抑制，影響子宮收縮。椎管內分娩鎮痛不僅能夠有效緩解疼痛，還能改善產婦焦慮及抑郁情緒，有利于子宮收縮，故不增加產后出血的風險。謝星等[9]研究發現，分娩鎮痛對產后出血無不良影響。在本研究中，觀察組縮宮素使用率和陰道檢查率明顯低于對照組，差異均具有統計學意義（P ＜0.05）；產后2 h 出血量與對照組相比，差異無統計學意義，說明椎管內分娩鎮痛并不增加產科干預，也不造成產后出血風險增加。

表1 兩組產婦一般資料的比較 [M（Q25 ～Q75）]

表2 兩組產婦的產程時間及產后2h 出血量比較 [M（Q25 ～Q75）]

表3 兩組產婦羊水胎糞污染情況及新生兒結局比較[例（%）]

表4 兩組產婦產程干預情況及人工破膜率比較 [例（%）]

美國麻醉醫師學會及產科麻醉和圍產期學會聯合發布的產科麻醉實踐指南建議使用最低濃度的局部麻醉藥，以提供有效的母體鎮痛，并使不良影響減到最小[10]。包菊等[11]研究表明，新產程標準下的全產程分娩鎮痛不會使得新生兒窒息的風險增加。Shen X 等[12]通過實施小樣本量前瞻性研究發現，在分娩的全過程實施鎮痛，對于產婦妊娠及嬰兒預后等結局并未產生影響，具有一定的安全性。本研究中，行分娩鎮痛的產婦其羊水胎糞污染率、新生兒科轉入率與對照組相比，差異無統計學意義，與大多數文獻報道結果一致[13]，說明椎管內分娩鎮痛對于新生兒是安全的。

綜上所述，通過硬膜外麻醉實施分娩鎮痛，能有效減輕因子宮收縮、宮頸擴張等造成的巨大疼痛，緩解產婦焦慮，并縮短第一、第二及總產程，從而提高產婦滿意度，且不會對妊娠及新生兒結局造成影響，安全性高，值得在臨床上進一步推廣使用。