膽汁色度卡聯合自我管理單在帶經皮經肝膽道穿刺引流管患者延續性護理中的應用

余林歡，林艷霞，李曉敏，歐庭用

中山醫科大學附屬江門市中心醫院肝膽外科，廣東 江門 529070

經皮經肝膽道穿刺引流（Percutaneous Transhepatic Cholangial Drainage，PTCD）是指在X 線透視下或在B 超引導下，用特制穿刺針經皮膚穿入肝膽管，將造影劑直接注入整個膽道系統迅速顯影再通過造影行膽道引流。PTCD作為一種微創的診療方法，在肝膽胰的良惡性疾病的治療中使用日益普遍，大部分患者留置PTCD 管時間非常長，往往需要院外長期帶管，有的甚至終身攜管。患者停留PTCD 管后出現膽道感染、膽道出血、膽汁漏、管道阻塞、脫管等并發癥的發生率為26%～38%［1］。我們在患者居家時使用色度卡聯合自我管理單來提高患者的自我管理能力和依從性，減少并發癥的發生，取得了滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月—2018 年6 月帶PTCD 管出院患者90例，入選標準：（1）患者意識清楚能進行正常溝通，并知情同意；（2）患者年齡≥18 周歲；（3）小學及以上文化；（4）患者沒有色覺障礙；（5）出院后愿意接受延續性護理服務。排除標準：（1）患者有精神障礙；（2）患者有色覺障礙；（3）出院后不愿意接受延續性護理服務。其中對照組男21 例、女24 例，年齡27～82 歲，平均年齡（45.6±4.3）歲，診斷為梗阻性黃疸18 例，膽總管結石并膽管炎5 例，肝內膽管結石9 例，高位膽管癌8 例，肝內外膽管結石5例；觀察組男25 例、女20 例，年齡24～78 歲，平均年齡（43.7±3.6）歲，診斷為梗阻性黃疸15 例，膽總管結石并膽管炎11 例，肝內膽管結石6 例，高位膽管癌5 例，肝內外膽管結石8 例。兩組患者在性別、年齡、診斷上對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 實施方法：將放置PTCD 管患者按照隨機數字表法分為對照組45 例和觀察組45 例，兩組患者于住院期間和出院前都由責任護士行帶PTCD 管護理方法，和出院后注意事項進行健康教育，出院后一周由專人進行電話回訪。進入觀察組的患者于出院時攜帶一張膽汁顏色的色度卡和自我管理單帶出院，責任護士詳細講解色度卡的使用方法和自我管理單的填寫目的、意義，指導正確填寫自我管理單，派發管道護理知識健康宣教單，患者居家時根據自己實際執行情況自行填寫自我管理單，出院兩周后回院復查時帶回醫院交給醫護人員。

1.2.2 膽汁色度卡的制作：色度卡呈圓形（圖1），直徑是9 cm，中間制作成8個0.7 cm×2.5 cm 長方形矢量圖，根據膽汁顏色的變化排成一行，在矢量圖下面依次標注膽汁顏色。矢量圖是采用Adobe Illustrator（以下簡稱AI）軟件制作。應用AI軟件，分別對照膽汁的各類顏色，多次與實物對照調整而成，進行標準數值調色：墨綠色RGB:（3、42、21）；綠色RGB:（1、92、55）；黃綠色RGB：（12、157、65）；淡黃色RGB：（255、224、0）；深黃色RGB:（171、126、34）；黃褐色RGB：（170、111、1）；褐色RGB：（123、63、4）；深褐色RGB：（22、10、0）。色度卡是用彩色噴墨打印機和6 色照片批量打印出來的，顏色與實物無異。使用方法是將色度卡直接放在充滿膽汁的引流管上，對照匹配的顏色，所屬的膽汁顏色名稱立即顯現出來。

1.2.3 自我管理單的設計：自我管理單是通過大量閱讀文獻，和多名患者談話了解患者居家時的需求，征詢專科醫生，經過科室8位10年以上的護士多次討論修訂而成。自我管理單的內容分為兩部分：（1）患者一般資料：包含姓名、年齡、性別、住院號、置管日期、置管數量。（2）患者自我管理內容：引流液的顏色、引流液的數量、引流液的性狀，妥善固定引流管，離心方向擠壓引流管，換藥的時間，換引流袋的時間，傷口周圍皮膚情況等。患者居家時每天按照自我管理單內容逐項對照執行各項措施并填寫管理單。

圖1 膽汁色度卡

1.2.4 觀察指標：對兩組帶PTCD 管出院患者居家時自我管理情況：正確記錄引流液的顏色、數量、性狀，妥善固定引流管，定時更換引流袋，定時換藥，和并發癥的發生：感染、管道脫出、管道堵塞方面進行統計對比。

1.2.5 統計學方法：應用SPSS 17.0 軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組居家時自我管理情況，正確記錄引流液的顏色、數量、性狀有41 例，妥善固定引流管有35 例，定時更換引流袋的有39 例，定時換藥有39 例；對照組正確記錄引流液的顏色、數量、性狀有15例，妥善固定引流管有21 例，定時更換引流袋的有22 例，定時換藥有26 例，兩組數據對比差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組自我管理情況優于對照組，見表1。

表1 帶PTCD管出院患者居家時自我管理情況結果比較 例（%）

在并發癥方面，觀察組發生感染5 例，管道脫出2例，管道堵塞3 例；對照組發生感染17 例，管道脫出12例，管道堵塞11 例，兩組數據對比差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組發生的并發癥例數少于對照組，見表2。

3 討論

3.1 膽汁色度卡的應用

膽汁的顏色是由膽紅素及其分解物膽綠素的多少來決定的，顏色由金黃色到深綠色、褐色不等，判斷膽汁顏色的變化，可以及時發現膽道出血，了解膽道梗阻、評估肝功能的恢復情況。在臨床工作中，膽汁顏色的判斷完全依靠醫護人員和患者家屬的生活經驗和主觀上的感覺，缺乏統一的顏色模板參照，同一種膽汁顏色不同的人判斷會得出不同的顏色結果。而據有文獻報道，制定的膀胱沖洗引流液比色卡為醫護人員判斷引流液的顏色提供了客觀標準和客觀依據［2］。使用自制血尿目測比色卡在經皮腎鏡取石術后患者的血尿觀察中可有效方便地評估出血程度判斷患者的病情變化，由于不同的色卡使用方便、直接、客觀，標準統一，在尿液和膀胱沖洗液的觀察方面應用普遍，也取得了良好的效果。膽汁色度卡是根據膽汁顏色的逐漸變化過程制作的，使用方便、容易對照，只要將色度卡放在有膽汁的引流管上，所屬膽汁顏色的名稱一清二楚，可作為客觀的判斷標準，為觀察、記錄膽汁顏色的變化，提供了準確的依據。

表2 帶PTCD管出院患者居家時并發癥發生情況結果比較例（%）

3.2 自我管理單的應用

有研究發現對出院患者進行延續性護理服務需求中，管道維護的需求約占68.31 %［3］， 患者不掌握換藥和更換粘貼膠布的時機，導致沒有及時換藥和換粘貼膠布而致導管滑脫和引流管口皮膚感染［4］。在患者出院后的延續性護理方法中，電話隨訪是最常用的方式，因為電話隨訪不是面對面直接的交流，溝通的效果和患者的接受程度因人而異［5］，對于患者居家時管道護理方面的問題，患者居家時的遵醫行為和依從性如何，缺乏監督檢查，患者的具體落實情況如何，也無以考究，缺乏依據。我們采用了患者居家時每天自行填寫自我管理單，患者只需要根據自我管理單里面的內容逐項落實、填寫，于下次復查將自我管理單交給醫護人員了解和評估患者的居家恢復情況，一方面醫護人員根據患者居家時填寫的自我管理單及時作出個性化的治療和護理方案，另一方面促使患者認真填寫和落實自我管理單各項具體護理措施，提高患者自我管理的依從性和有效性，使自我管理內容能夠落到實處，從而規范了患者居家時的行為。

4 結論

膽汁色度卡的應用，患者能夠更加直觀的分辨膽汁的顏色，對比色度卡上的顏色正確填寫膽汁的顏色。自我管理單的應用，促使患者正確護理管道、及時換藥和更換引流袋，提高了患者的自我管理能力。色度卡聯合自我管理單，可以提高患者的依從性，增強患者的遵醫行為，規范患者出院后延續性護理的內容和方法，降低居家時并發癥的發生，有利于患者順利康復。