阻塞性夜間呼吸暫停綜合征相關(guān)高血壓與脈搏波傳播速度的關(guān)系

阮 敏，鄭伊穎，楊方權(quán)

陽(yáng)江市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 陽(yáng)江 529500

高血壓是我國(guó)重點(diǎn)防治的心血管疾病，血壓的控制率備受關(guān)注。在一些血壓控制不良的患者中睡眠呼吸暫停是導(dǎo)致頑固性高血壓的重要原因，是以睡眠過(guò)程中反復(fù)、頻繁出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣為特點(diǎn)的睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（sleep apnea-hypopnea syndrome, SAHS）。目前，多項(xiàng)臨床、流行病學(xué)和基礎(chǔ)研究證實(shí)SAHS 可以導(dǎo)致和/或加重高血壓，與高血壓的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。SAHS 與高血壓常合并發(fā)生，是繼發(fā)性高血壓的重要原因，臨床上SAHS患者中大多數(shù)屬于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, OSAHS）。原發(fā)性高血壓是造成全身多個(gè)臟器靶器官損害的重要因素，OSAHS作為一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)高血壓相關(guān)靶器官損害進(jìn)一步加重。通過(guò)高血壓早期靶器官損害指標(biāo)的檢查，如臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度（baPWV）、踝臂指數(shù)（ABI）、尿微量白蛋白（MAU）、室間隔厚度（PWT）、左心室后壁厚度（IVST）、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）等，可較系統(tǒng)了解此類(lèi)患者靶器官損害情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014 年6 月—2018 年6 月期間在陽(yáng)江市人民醫(yī)院門(mén)診和住院已確診為原發(fā)性高血壓的70 例患者作為對(duì)照組，在醫(yī)院行多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)(polysomnography, PSG)確診的阻塞性夜間呼吸暫停綜合征患者中隨機(jī)抽取500 例行動(dòng)態(tài)血壓檢查，從合并高血壓患者中隨機(jī)選取70 例作為觀察組，兩組患者均未降壓治療且排除糖尿病患者。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）采用RI-cardio 里斯特24 h動(dòng)態(tài)血壓儀，白天（6:00～22:00），1 次/20 min，夜間（22:00～次日6:00），1 次/30 min，監(jiān)測(cè)期間要求受檢者心情放松，保持正常的工作及生活狀態(tài)。診斷高血壓標(biāo)準(zhǔn)：24 h平均收縮壓/舒張壓＞130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、白天血壓≥135/85 mmHg、夜間血壓≥125/75 mmHg。

根據(jù)夜間血壓下降百分比（PER）即白晝血壓均值與夜間血壓均值之差/白晝均值作為ABPM的血壓晝夜節(jié)律的定量指標(biāo)，PER10%～20%為杓型變化，＜10%提示晝夜節(jié)律消失，＜0%即夜間血壓不下降，反而超過(guò)日間平均壓為反杓型，PER＞20%為深杓型變化。清晨高血壓：即早晨6:00～10:00 的血壓平均值≥135/85 mmHg。正常成人及多數(shù)原發(fā)高血壓患者表現(xiàn)為杓型血壓，為血壓的正常晝夜變化。OSAHS相關(guān)高血壓患者出現(xiàn)晝夜血壓節(jié)律紊亂甚至節(jié)律消失、清晨高血壓，與杓型血壓患者相比提示高血壓靶器官損害和心血管風(fēng)險(xiǎn)較高。

baPWV 采用VS-1000 型無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀器（歐姆龍）測(cè)定。PWV是心臟血液搏動(dòng)性射入主動(dòng)脈壁產(chǎn)生脈搏壓力，并以一定的速度沿血管壁向外周血管傳導(dǎo)，這種脈搏壓力波在動(dòng)脈壁的傳導(dǎo)速度叫脈搏波傳到速度。PWV大小是反映動(dòng)脈僵硬度的早期敏感指標(biāo)，數(shù)值越大，表示血管越僵硬，血管彈性越差，是預(yù)測(cè)心腦血管疾病發(fā)生和發(fā)展的獨(dú)立因素之一。判斷標(biāo)準(zhǔn)：正常值：baPWV＜1 400 cm/s，速度與同年齡段基準(zhǔn)值相比輕度增高：baPWV＜30%，中度增高：30%≤baPWV≤50%，重度增高：baPWV＞50%。

MAU 測(cè)定24 h尿液中白蛋白排泄量，根據(jù)《高血壓與糖尿病患者微量蛋白尿的篩查干預(yù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》，定義正常＜30 mg，MAU30～300為微量蛋白尿。MAU 有助于發(fā)現(xiàn)高血壓患者的早期腎臟損害。

PWT 和IVST 根據(jù)《中國(guó)成人心力衰竭超聲心動(dòng)圖規(guī)范化檢查專(zhuān)家共識(shí)》，PWT正常值6.4～11.4 mm，IVST正常值6.3～11.1 mm。

IMT 選擇彩色多普勒超聲診斷儀為患者掃查頸動(dòng)脈血管，探頭頻率為5～12 MHZ，以探頭順患者的胸鎖乳突肌外緣行橫、縱掃描，觀察患者雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度IMT，管壁是否有斑塊、狹窄或閉塞等情況。頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度IMT≤0.9 mm 為正常，1.0～1.2 mm 為頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，≥1.2 mm為斑塊形成。

BMI 根據(jù)《肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》，BMI=體重（kg）/身高（m2）。過(guò)低：BMI＜18.5；正常：18.5≤BMI≤23.9；過(guò)重：24≤BMI≤28。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、baPWV、BMI比較

兩組患者年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。觀察組baPWV、BMI 平均值均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者年齡、baPWV、BMI比較

2.2 baPWV 異常組和baPWV 正常組MAU、PWT、IVST、IMT的比較

baPWV 異常組的MAU、PWT、IVST、IMT 均比baPWV 正常組患者明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 PWV異常組和PWV正常組MAU、PWT、IVST、IMT的比較

2.3 兩組患者動(dòng)態(tài)血壓的晝夜血壓節(jié)律比較

觀察組的晝夜血壓節(jié)律出現(xiàn)反杓型、清晨高血壓、血壓晝夜節(jié)律紊亂消失的比例比對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者動(dòng)態(tài)血壓的晝夜血壓節(jié)律比較 例（%）

3 討論

OSAHS 引起高血壓的機(jī)制是多方面的。當(dāng)患者患有OSAHS 時(shí), 在睡眠的過(guò)程中會(huì)發(fā)生反復(fù)呼吸暫停的現(xiàn)象,反復(fù)的呼吸暫停會(huì)引起患者出現(xiàn)歇性的缺氧情況, 會(huì)使夜晚血壓反復(fù)升高, 導(dǎo)致患者在早晨醒來(lái)時(shí)出現(xiàn)高血壓的現(xiàn)象，時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)使血管平滑肌出現(xiàn)增生肥厚, 最終引起持續(xù)性的高血壓［1］。反復(fù)神經(jīng)及體液調(diào)節(jié)障礙與交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮、發(fā)作的間歇性低氧、 高碳酸血癥共同作用，引起心率增加，心肌收縮增強(qiáng)，心輸出量增加，全身血管阻力增加，都是導(dǎo)致高血壓的重要機(jī)制［2］。OSAHS相關(guān)高血壓特點(diǎn)表現(xiàn)為夜間及晨起血壓升高，日間高血壓或日間血壓正常，清晨睡醒時(shí)血壓較睡前血壓明顯升高，白天及夜晚睡前血壓較低，部分患者表現(xiàn)為隱匿性高血壓，且單純降壓藥物治療效果較差，即使聯(lián)合用藥也未能取得良好的臨床療效，同時(shí)伴隨呼吸暫停的血壓周期性升高，ABPM 結(jié)果顯示，血壓曲線(xiàn)為非杓型，甚至呈現(xiàn)反杓型［3］。血壓增高的同時(shí)血壓變異性越大，靶器官損害越大，這主要與高血壓患者動(dòng)脈壓力反射敏感性降低以及小動(dòng)脈血管重塑，所致的血管收縮反應(yīng)性增強(qiáng)有關(guān)［4］。OSAHS 患者夜間睡眠呼吸暫停干擾血壓的晝夜節(jié)律, 易誘發(fā)血管病變導(dǎo)致血壓升高。OSAHS是一種具有潛在危險(xiǎn)的疾病, 特別是對(duì)合并高血壓的患者臨床醫(yī)生更應(yīng)給予高度重視, 積極治療, 預(yù)防并發(fā)癥, 避免病情加重［5］。

綜上所述，OSAHS相關(guān)高血壓是繼發(fā)性高血壓的重要人群，是一個(gè)不可忽視的高血壓高發(fā)人群，可造成多器官功能損害。OSAHS是高血壓治療的重要部分，除了高血壓因素引起動(dòng)脈硬化外，OSAHS本身是引起動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)獨(dú)立因素，是冠心病、心律失常、腦卒中、全身動(dòng)脈粥樣硬化等多種疾病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素［6］，有研究［7］顯示，動(dòng)脈僵硬度與心血管事件的危險(xiǎn)因素相關(guān)。其中脈搏波波速（PWV）是測(cè)量動(dòng)脈僵硬度最有效的非侵入性方法, 由于其簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、再現(xiàn)性強(qiáng)、良好的不良后果預(yù)測(cè)功能被認(rèn)為是金指標(biāo)。脈搏波每增加1 m/s, 心血管疾病發(fā)病率增加10%［8］。在一項(xiàng)對(duì)2 835 例患者的研究中［9］, 校正了傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素后, PWV 被認(rèn)為是冠心病和卒中獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子。另有報(bào)道稱(chēng)，AIx 被認(rèn)為是心血管疾病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因子, 而且OSA 患者的AIx 明顯高于非OSA 患者［10］。通過(guò)baPWV 的檢測(cè)，可早期了解OSAHS 相關(guān)高血壓患者的靶器官損害情況。對(duì)這部分高血壓患者，除了針對(duì)降壓治療，針對(duì)OSAHS 的治療非常重要，包括生活方式的改變?nèi)鐪p肥、體位治療、生活習(xí)慣的干預(yù)等，如戒煙、慎用鎮(zhèn)靜催眠藥，以及無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣治療、手術(shù)治療和口腔矯治器等治療，制定個(gè)體化治療方案。