胸腔鏡食管癌根治術患者CO2人工氣胸期間PaCO2與PETCO2的變化及兩者相關性分析

陳金紅，葉 煒，朱學芳，王 潔，姚盛來

淮安市淮陰醫院麻醉科，江蘇 淮安 223300

傳統接受剖胸食管癌手術的患者，經受的痛苦和創傷均較大，電視胸腔鏡手術（Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）屬微創手術、具有創傷小、痛苦較輕、術后并發癥少、患者恢復快等優勢，由Wolfor［1］及Luketich［2］等在上世紀末用于臨床，并逐步推廣，其良好效果已得到臨床實踐的充分肯定［3-5］。但術側肺需萎陷以便手術操作，除了應用雙腔管或支氣管堵塞管行單肺通氣等傳統方法外，近來有報道［6-7］應用單腔氣管插管行雙肺通氣，適時向術側胸腔內持續吹入CO2氣體使肺萎陷，并收到良好的臨床效果。2015年江蘇省淮安市淮陰醫院開展胸腔鏡食管癌根治術，有部分患者選用單腔氣管插管全麻雙肺通氣，術中向術側胸腔施行CO2人工氣胸，我們觀察了手術中應用CO2氣胸期間患者PaCO2及呼末二氧化碳分壓（PETCO2）的改變并對兩者之間的相互關系予以分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院醫學倫理委員會批準，并告知患者及家屬知情同意，選擇住院患者擇期行胸腔鏡食管癌根治手術，應用單腔氣管插管全身麻醉，術中行CO2人工氣胸的患者共30例； ASA I或II級，術前無呼吸、循環等系統疾病，肝、腎功能均正常。其中男性患者19 例，女性患者11 例；年齡49～74(64.37±6.83)歲，體質量54～75(65.67±7.12) kg，身 高155～172(162.27±5.85) cm，體 重 指 數20.76～25.57(23.86±1.45) kg/m2；CO2人工氣胸時間103～132（108.58±42.26）min。排除標準：既往有哮喘病史，長期大量吸煙，術前合并慢性阻塞性肺疾病（COPD），或在肺功能檢查中，發現術前肺活量和(或)第一秒用力呼氣量（FEV1）少于預計值的50%，血氣分析中PaCO2＞50 mmHg。

1.2 麻醉方法

所有患者均不使用術前藥，入室后Mindray Beneview T5多功能監護儀常規監測無創血壓（NIBP）、心電圖（ECG）、心率（HR）和血氧飽和度（SpO2），超聲引導局麻下經右頸內靜脈穿刺置管輸入乳酸鈉林格液并用以監測中心靜脈壓（CVP）。并經橈動脈穿刺置管直接連續測量動脈壓(IABP)及供血氣分析采血用。麻醉誘導：先后靜脈緩注咪達唑侖1.5～2.0 mg，枸櫞酸舒芬太尼0.3～0.4 ug/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，及順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，成功置入單腔氣管導管后連接麻醉機行容量控制呼吸模式。呼吸參數設定為：室速（VT）8～10 ml/kg，呼吸頻率（RR）12 次/分，I∶E為1∶2，純氧供氣，氧流量2.0 L/min。麻醉維持：采用靜吸復合麻醉，術中吸入七氟醚，維持呼氣末麻醉氣體濃度0.9～1.3 MAC，持續靜脈泵注瑞芬太尼0.05～0.1 ug/(kg·min)，間斷靜注順式阿曲庫銨維持肌松，必要時追加靜注舒芬太尼5～10 ug。

1.3 觀察指標

觀察人工氣胸前（T0）、人工氣胸后30 min（T1）、人工氣胸后60 min（T2）、停止人工氣胸后10 min（T3）4個時間點的MAP、HR、SpO2、CVP，通過血氣檢測PaO2、PaCO2、pH 值，從常規監測儀上及麻醉機監測熒屏讀取PETCO2、氣道平均壓（Pmean），并計算動脈—呼氣末CO2分壓差（Pa-ETCO2）。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 18.0 軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義，采用Pearson 相關分析PaCO2與PETCO2的相關性，以及兩者之間的相關系數（r）。

2 結果

2.1 各時點有關參數變化及相關系數

CO2人工氣胸建立后，各時間點的平均動脈壓（MAP）、HR、SpO2稍有波動，但CVP 明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.01），各時點的氣道壓力及PaCO2、PETCO2、Pa-ETCO2明顯增高（P＜0.05），T2與T1相比，Pa-CO2、PETCO2、Pa-ETCO2及CVP 的 差 異 無 統 計 學 意 義（P＞0.05）。停氣后10 min 時點與氣胸前比較，組內及組間除CVP外，各指標差異無統計學意義（P＞0.05）。

各時點的PaCO2和PETCO2兩者之間均呈直線正性相關，各時點間的相關系數（r），T0＞T1＞T2。各時點觀察指標的數值（±s）及相關系數（r），見表1。

2.2 各時點PaCO2與PETCO2相關性

各時點PaCO2與PETCO2相關性散點圖顯示，PaCO2與PETCO2之間均呈直線正性相關，但在T1、T2時，點陣稍有分散，提示相關性減低，見圖1。

3 討論

選用單腔氣管導管插管，較雙腔管或單側支氣管堵塞導管，插管操作容易、插管時間較短，咽喉、氣管及肺的損傷小、費用低，比純粹由單肺通氣時對肺通氣功能影響小。減小了對肺內分流的影響，而氧合情況更佳，且具有較好的肺保護作用［8-9］，手術期間血流動力學穩定，生理指標雖有波動但均在可接受范圍［10］，且能降低術后呼吸系統并發癥，也便于圍手術期管理［11］，但CO2人工氣胸對機體血流動力學和肺的通氣或換氣功能產生影響［12］，對術前無循環、呼吸系統疾病且全身一般情況較好的患者，對壓力適當的CO2人工氣胸常能代償，以MAP 及HR 作為循環指標在人工氣胸期間的變化均在可接受范圍，但氣胸后由于胸腔內壓的加大，氣道平均壓升高。另外，縱膈移位及部分肺血管代償性收縮（HPV）而血管阻力增加，影響右心功能，導致CVP明顯增高。注入胸腔的CO2被吸收后,也會對機體產生一定影響，通常使PaCO2升高，經血吸收的CO2由肺排出，繼而引起PETCO2相應增加。

表1 各時點有關參數變化及相關系數（±s）

表1 各時點有關參數變化及相關系數（±s）

注：與T0比較aP＜0.01，與T0比較bP＜0.05

參數CVP（cmH2O）Pmean(cmH2O)PaCO2（y）(mmHg)PETCO2（x）(mmHg)Pa-ETCO2（mmHg）相關系數（r）T0 T1 T2 T3 5.60±2.31 5.03±0.81 40.43±3.44 37.20±2.57 3.22±1.27 0.883 12.17±2.68a 8.10±0.80b 55.27±2.81b 46.60±2.78b 8.60±4.01b 0.720 11.47±2.35a 8.20±0.81b 53.64±3.00b 44.03±2.30b 9.47±3.81b 0.682 7.17±1.39 5.50±0.82 41.87±3.81 38.60±2.47 3.90±1.94 0.810

圖1 各時點PaCO2與PETCO2相關性散點圖

隨著科技的發展，臨床已普遍使用PETCO2檢測技術，與有創的PaCO2相比，PETCO2監測具有明顯的優勢，正常生理狀況下PETCO2非常接近于PaCO2，兩者的相關性良好，前者也能很好的反映后者，臨床也常用PETCO2來評估或預測PaCO2用來指導呼吸機參數的調整，從而避免檢查血氣，及穿刺動脈的創傷性操作。臨床常通過PaCO2和PETCO2的檢測，再對數值加以分析從而間接、動態的了解機體呼吸、循環及代謝等方面的相應的變化。

在麻醉手術期間血流動力學穩定的患者，臨床麻醉可通過連續監測PETCO2間接評估PaCO2的變化［13］。方俊標等及薛沙等［14-15］指出，CO2人工氣胸影響肺通氣和換氣功能的因素包括肺泡萎陷、通氣量下降、肺泡通氣量減少、肺順應性降低、肺內分流（Qs/Qt）明顯增多等。通過這些客觀影響因素，進而使CO2人工氣胸期間PaCO2及PETCO2的兩者的相關性受到影響，但仍呈直線相關，與有關報道一致。本組資料顯示氣胸后兩者的相關性降低，相關系數（r）T0＞T1＞T2。提示在CO2人工氣胸期間PETCO2反映PaCO2的可靠性下降。

綜上所述，VATS食管癌根治術中，CO2人工氣胸的應用，明顯影響患者的PaCO2及PETCO2，并降低兩者的相關性，降低了臨床應用無創的PETCO2監測評估PaCO2的可信度，必要時行血氣檢測為宜。