SSR、TNF-α對急性腦卒中后抑郁早期診斷的臨床意義

楊學麗,丁小強,王新蘭

(青海省心腦血管病專科醫院神經內科,青海西寧 810012)

急性腦卒中是由于腦血管堵塞或破裂導致血液不能入腦而引起腦組織損傷、壞死的一組疾病，具有發病率高、致殘率高、并發癥多、致死率高、復發率高的特點，我國腦卒中發病率為0.26%～7.00%，隨著我國疾病譜變化、人民物質生活水平提高及人口老齡化加劇，急性腦卒中發病率逐年上升，給患者生命安全造成極大威脅，給患者家庭帶來沉重的經濟負擔[1-3]。腦卒中患者發病后常伴隨出現抑郁，抑郁占腦卒中的25%～40%。抑郁可影響腦卒中患者臨床康復，增加患者致殘及病死風險，但腦卒中后抑郁尚缺乏確診標準，因此，尋找有效篩查手段成為臨床研究熱點之一[4]。交感皮膚反應(SSR)是檢測自主神經系統病變的電生理方法之一，能夠反映交感神經節后纖維功能狀態的表皮電位，可用于評估自主神經系統功能，臨床常用于檢測腦血管疾病導致的自主神經系統功能障礙[5]。腫瘤壞死因子-α(TNF-α)是一種促炎性細胞類因子，具有殺傷腫瘤細胞、介導炎性反應、參與免疫調節等作用[6]。既往研究顯示，SSR、TNF-α與抑郁相關[7-8]，但二者與腦卒中后抑郁的關系鮮有報道。本研究就SSR、TNF-α在腦卒中后抑郁早期診斷中的臨床意義進行了探討，以期為腦卒中后抑郁的早期診斷提供一定參考，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016—2019年本院收治的103例急性腦卒中患者為觀察組，同期本院50例體檢健康者為對照組。觀察組中男62例，女41例；年齡(64.77±5.13)歲；體質量指數(BMI)為(22.67±3.19)kg/m2；有吸煙史患者31例，有飲酒史患者21例，有高血壓史72例，糖尿病史26例。對照組中男30例，女20例；年齡(65.55±4.98)歲；BMI為(22.47±3.33)kg/m2；有吸煙史15例，有飲酒史11例。觀察組與對照組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。根據腦卒中后是否發生抑郁將觀察組患者進一步分為非抑郁組(n=64)與抑郁組(n=39)，非抑郁組中男37例，女27例；年齡(64.23±5.67)歲；BMI為(22.76±3.11)kg/m2；有吸煙史患者19例，有飲酒史患者13例，有高血壓史45例，糖尿病史16例。抑郁組中男25例，女14例；年齡(64.46±5.06)歲；BMI為(22.88±3.02)kg/m2；有吸煙史患者12例，有飲酒史患者8例，有高血壓史27例，糖尿病史10例。非抑郁組和抑郁組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會批準后進行。

1.2納入與排除標準 納入標準：(1)急性腦卒中根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中相關診斷標準確診[1]；(2)抑郁根據漢密頓抑郁量表(HAMD)評分>20分確診；(3)年齡25～80歲；(4)心、肝、腎、肺功能正常，凝血功能正常；(5)所有研究對象對本研究內容充分了解，并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并自身免疫性疾病、感染性疾病、惡性腫瘤、精神系統疾病、血液系統疾病、血栓栓塞性疾病；(2)無法正常交流；(3)入院前2周內服用過免疫抑制劑；(4)入院前2周內服用過抗抑郁藥物；(5)病歷資料不全；(6)依從性差，無法配合完成該研究。

1.3方法 (1)資料收集：所有研究對象入院后記錄性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史等一般資料。(2)血漿TNF-α水平檢測：采集所有研究對象清晨的外周靜脈血2 mL于抗凝管中，采用離心機(武漢純度生物科技有限公司，型號：CD-11227-ML)以3 000 r/min為轉速，15 cm為離心半徑，離心20 min，分離血漿，采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法檢測血漿TNF-α水平，儀器為北京澤平科技有限責任公司的ELx808LBS酶標儀，試劑為深圳市科潤達生物工程有限公司的TNF-α檢測試劑盒。(3)SSR檢測：采用肌電誘發電位儀(上海涵飛醫療器械有限公司，型號為Nicolet EDX)在安靜、室溫為22～25 ℃的環境中檢測，清潔所有研究對象足掌心和手掌心皮膚，首先檢測上肢正中神經SSR，在掌心放置記錄電極，手背放置參考電極，然后檢測下肢脛后神經SSR，在足心放置記錄電極，足背放置參考電極，電流強度為20～30 mA，電刺激時程為0.1～0.2 ms，電刺激頻率為0.6～60.0 Hz，手動檢測潛伏期(從刺激開始至電位偏離基線之間的時間)，取波幅(每次刺激首個波的波峰至波底的垂直高度)最大值作為檢測值。

2 結 果

2.1觀察組與對照組SSR檢查結果及血漿TNF-α水平比較 觀察組上肢正中神經、下肢脛后神經SSR潛伏期明顯長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組上肢正中神經、下肢脛后神經SSR波幅明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組血漿TNF-α水平明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組與對照組SSR檢查結果及血漿TNF-α水平比較

2.2非抑郁組與抑郁組SSR檢查結果及血漿TNF-α水平比較 抑郁組上肢正中神經、下肢脛后神經SSR潛伏期明顯長于非抑郁組，差異有統計學意義(P<0.05)；抑郁組上肢正中神經、下肢脛后神經SSR波幅明顯低于非抑郁組，差異有統計學意義(P<0.05)；抑郁組血漿TNF-α水平明顯高于非抑郁組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 非抑郁組與抑郁組SSR檢查結果及血漿TNF-α水平比較

2.3相關分析 血漿TNF-α水平與腦卒中后HAMD評分呈正相關(r=0.623，P<0.001)；上肢正中神經、下肢脛后神經SSR潛伏期與腦卒中后HAMD評分呈正相關(r=0.471、0.438，P<0.001)；上肢正中神經、下肢脛后神經SSR波幅與腦卒中后HAMD評分呈負相關(r=-0.411、-0.449，P<0.001)。

2.4SSR檢查結果及血漿TNF-α水平對腦卒中后抑郁的診斷價值 上肢正中神經SSR潛伏期、上肢正中神經SSR波幅、下肢脛后神經SSR潛伏期、下肢脛后神經SSR波幅及血漿TNF-α水平聯合診斷腦卒中后抑郁的AUC為0.928，靈敏度為84.60%，特異度為87.50%，陽性預測值為91.77%，陰性預測值為91.63%，準確度為92.58%，截斷值依次為2.04 s、173.04 μV、2.88 s、125.16 μV、35.18 ng/L。見圖1。

圖1 SSR檢查結果及血漿TNF-α水平診斷腦卒中后抑郁的ROC曲線

3 討 論

急性腦卒中是一種急性腦血管疾病，吸煙、肥胖、飲酒、高同型半胱氨酸(Hcy)、高血壓、糖尿病等是其危險因素。該病可累及神經、呼吸、消化、泌尿等系統，造成突發眩暈、視力模糊、肢體麻木、吞咽障礙、語言障礙等，嚴重者可出現偏癱、失語及認知障礙，嚴重影響患者健康水平及生活質量，已成為我國第一位死亡原因[9]。抑郁是腦卒中常見的并發癥之一，可影響治療效果，加重患者病情，增加預后不良風險。有研究顯示，腦卒中后抑郁患者肢體功能恢復的能力較腦卒中后無抑郁患者更差，且腦卒中后抑郁患者病死率是腦卒中后無抑郁患者的3倍[10]。因此，腦卒中后抑郁的早期診斷具有十分重要的臨床指導意義。

SSR是人體受到內源性或外源性刺激后出現的皮膚反射性電位，源自交感神經傳出纖維釋放的沖動，與汗腺分泌活動有關。SSR是檢測自主神經系統病變的電生理方法之一，能夠反映交感神經節后纖維功能狀態的表皮電位，檢測交感神經節后無髓鞘C類纖維，評估自主神經系統功能，臨床常用于檢測帕金森病、腦動脈粥樣硬化、脊髓損傷等疾病導致的自主神經系統功能障礙。有研究顯示，SSR檢測能夠盡早發現糖尿病患者周圍神經病變，提高患者生存質量[11]。另有研究顯示，抑郁癥患者出現SSR潛伏期延長及波幅降低，采用抗抑郁藥物治療后抑郁癥患者SSR潛伏期明顯縮短及波幅明顯升高[12]。本研究結果顯示，觀察組上肢正中神經、下肢脛后神經SSR潛伏期明顯長于對照組，觀察組上肢正中神經、下肢脛后神經SSR波幅明顯低于對照組，這與既往研究結果相符[13]，可能是腦卒中發生后的直接損害或遠隔效應等因素會影響大腦皮質、腦干交感神經、下丘腦、脊髓各節側角區等，引起自主神經系統功能障礙。本研究結果還顯示，抑郁組上肢正中神經、下肢脛后神經SSR潛伏期明顯長于非抑郁組，抑郁組上肢正中神經、下肢脛后神經SSR波幅明顯低于非抑郁組，這與VILLA 等[14]研究結果一致。VILLA等[14]研究發現，腦卒中后抑郁患者除情緒低落的臨床表現外，常伴有軀體癥候群，存在一定程度的自主神經系統損傷。TNF-α是一種具有多種生物學活性的促炎性細胞類因子，主要由內毒素激活的單核/巨噬細胞產生，T淋巴細胞和自然殺傷細胞在某些刺激因子的作用下也可分泌TNF-α，該因子能夠殺傷腫瘤細胞，介導炎性反應，抑制脂蛋白脂質活性，參與免疫調節，誘導肝細胞急性期蛋白合成，促進組織修復，增強中性粒細胞對血管內皮黏附性。有研究發現，TNF-α預測慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并焦慮、抑郁的AUC為0.688，可作為COPD合并焦慮、抑郁的生物標記物[15]。另有研究發現，腦卒中后第7天血清TNF-α表達水平明顯上調，且其表達水平與腦卒中后并發抑郁癥具有明顯相關性[16]。本研究與文獻[16]的研究結果相符。本研究顯示觀察組血漿TNF-α水平明顯高于對照組，提示TNF-α在腦卒中患者外周血中高表達，且抑郁組血漿TNF-α水平明顯高于非抑郁組，提示TNF-α可能與腦卒中后抑郁的發生關系密切。本研究相關性分析顯示，上肢正中神經、下肢脛后神經SSR潛伏期及血漿TNF-α水平與腦卒中后抑郁呈正相關，上肢正中神經、下肢脛后神經SSR波幅與腦卒中后抑郁呈負相關，提示腦卒中患者SSR潛伏期變長、SSR波幅升高、血漿TNF-α水平增加，發生抑郁的可能性越大。本研究ROC曲線分析結果顯示，SSR檢查結果及血漿TNF-α水平聯合診斷腦卒中后抑郁的AUC為0.928，靈敏度為84.60%，特異度為87.50%，陽性預測值為91.77%，陰性預測值為91.63%，準確度為92.58%，上肢正中神經SSR潛伏期、上肢正中神經SSR波幅、下肢脛后神經SSR潛伏期、下肢脛后神經SSR波幅及TNF-α的截斷值依次為2.04 s、173.04 μV、2.88 s、125.16 μV、35.18 ng/L，提示SSR潛伏期、SSR波幅及血漿TNF-α水平聯合檢測對腦卒中后抑郁有較高的診斷價值，操作簡便易行，且無創傷，可作為腦卒中后抑郁早期診斷的參考指標。

4 結 論

SSR及血漿TNF-α水平聯合檢測對腦卒中后抑郁早期診斷具有重要臨床指導意義。但本研究病例數較少，研究時間較短，有待進一步研究。