馬來酸依那普利葉酸片聯合抗利尿激素受體拮抗劑對行急診PCI的急性心肌梗死患者的影響

丁進葉，譚艷杰，姚玲玲，龔 勇，金銀生

(湖北省十堰市人民醫院/湖北醫藥學院附屬人民醫院CCU，湖北十堰 442000)

急性心肌梗死(AMI)是由心肌缺血引起的疾病，伴有心肌損傷或壞死。AMI治療的第一步是通過心電圖和生物指標快速識別疾病，其后給予減輕缺血性疼痛的藥物，評估血流動力學指標，并糾正可能出現的異常[1]。根據動態評估結果，必要時還可通過原發性經皮冠狀動脈介入治療(PCI)或纖維蛋白溶解進行再灌注治療[2-4]。雖然有研究顯示，住院期間使用藥物治療可延長AMI患者壽命，并降低病死率[4]。但AMI復發、心臟功能改變、心臟結構重建等問題仍困擾臨床研究者們。臨床上常使用葉酸片和血管緊張素轉換酶抑制劑來抑制AMI患者的炎性反應和心臟重構[5]。馬來酸依那普利葉酸片能夠同時改善血壓和同型半胱氨酸(Hcy)水平，優于單獨使用依那普利，因此，聯合方案常被用于臨床治療心腦血管疾病[6]。但目前鮮有關于馬來酸依那普利葉酸片聯合抗利尿激素受體拮抗劑對行急診PCI AMI患者的影響的相關報道，因此，本研究就上述藥物展開研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2017年1月至2019年3月76例行急診PCI的AMI患者為研究對象，按照實際治療情況將患者分為對照組(n=45)和觀察組(n=31)。對照組中男25例，女20例；紐約心臟病協會(NYHA)分級[7]Ⅱ級16例，Ⅲ級20例，Ⅳ級9例；平均(58.13±11.80)歲；體質量指數(BMI)為(26.10±2.73)kg/m2；心率為(82.34±13.33)次/分；有吸煙史22例，合并高血壓23例，合并糖尿病20例。觀察組中男17例，女14例；NYHA分級Ⅱ級11例，Ⅲ級14例，Ⅳ級6例；平均(58.46±12.54)歲；BMI為(25.97±2.81)kg/m2；心率為(80.59±14.68)次/分；有吸煙史15例，合并高血壓16例，合并糖尿病14例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會批準后進行，全部研究和操作均在醫學倫理委員會監督下進行。

1.2納入與排除標準 納入標準：確診為AMI[7]，入院12 h內行PCI，體質量不低于45 kg，且不超過80 kg，既往無AMI病史，未接受過溶栓治療，自愿加入研究并簽署知情同意書。排除標準：存在其他心臟疾病(包括起搏心律、預激綜合征等)，依從性差，合并嚴重的其他器官功能障礙，存在AMI的機械性并發癥，納入前接受過相關藥物治療或存在手術史，有出血疾病或出血傾向。

1.3治療方法 全部患者行PCI后給予常規治療和護理，其中包括阿司匹林、β受體阻滯劑、氯吡格雷、阿托伐他汀或同類藥物等治療。同時給予馬來酸依那普利葉酸片(國藥準字H20103723，10 mg∶0.8 mg×7.0 片，深圳奧薩制藥有限公司)，初始劑量為5.0 mg/0.4 mg，分1～2次口服，以后根據血壓檢測情況增加用量，最高至10 mg/0.8 mg。觀察組在對照組治療方案的基礎上給予抗利尿激素受體拮抗劑(托伐普坦，國藥準字H20110116，每片15 mg，浙江大冢制藥有限公司)治療，劑量為每次15 mg，每日1次。兩組均治療7 d。

1.4觀察指標 (1)NYHA分級：Ⅰ級患者日常活動不受影響，但患有心臟疾病；Ⅱ級患者患有心臟疾病，且日常活動輕微受限；Ⅲ級患者患有心臟疾病，且體力活動明顯受限；Ⅳ級患者休息狀態下也存在心力衰竭癥狀。(2)臨床治療效果評估：治療后患者臨床癥狀消失，NYHA分級降低≥2級，或心功能檢查正常判定為顯效；治療后患者臨床癥狀和心功能改善，NYHA分級降低1級判定為有效；治療后患者臨床癥狀和心功能無明顯變化或加重，NYHA分級無明顯變化判定為無效。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。(3)心功能檢測：治療前后患者取仰臥位，使用彩色多普勒超聲儀(ACUSON S2000，西門子)檢測心功能，其中包括左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期內徑(LVEDD)。(4)心輸出量(CO)：使用指示劑法檢測CO，正常范圍為每分鐘排出量約5 L。(5)血清指標水平檢測：應用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測血清白細胞介素-6(IL-6)水平，試劑盒購于深圳晶美生物工程有限公司；采用電化學發光雙抗體夾心免疫法檢測血清N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平，試劑盒購于瑞士羅氏公司；應用透射比濁法檢測血清CRP水平，試劑盒購于濰坊康華生物技術有限公司；應用循環酶法檢測Hcy水平，試劑盒購于上海執誠生物科技有限公司，檢測儀器為日立7600-020全自動生化分析儀。嚴格按照試劑盒說明書進行測定。(6)6 min步行試驗(6MWT)：治療結束后3個月，利用患者回診的機會進行6MWT。

2 結 果

2.1兩組患者臨床治療效果比較 對照組總有效率明顯低于觀察組，差異有統計學意義(χ2=24.421，P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者臨床治療效果比較[n(%)]

2.2兩組患者心功能比較 治療前，兩組患者LVEF、LVEDD、CO水平和NYHAⅡ級人數構成比比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者LVEF、CO水平明顯升高，NYHAⅡ級人數構成比明顯增加，與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組LVEF、CO水平及NYHAⅡ級人數構成比治療前后變化均較對照組更為明顯，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組治療前后LVEDD水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者心功能比較

2.3兩組患者NT-proBNP、CRP、Hcy和IL-6水平比較 治療前，兩組患者NT-proBNP、CRP、Hcy和IL-6水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組上述4項指標水平均明顯下降，與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組上述4項指標水平變化較對照組更明顯，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者NT-proBNP、CRP、Hcy和IL-6水平比較

2.4兩組患者6MWT結果比較 治療前，對照組6MWT結果為(296.47±16.24)m，觀察組為(300.52±21.58)m。治療結束3個月后，對照組6MWT結果為(317.56±37.88)m，觀察組為(385.26±40.13)m，兩組6MWT結果均較治療前明顯變長，且兩組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

在過去的20年中，AMI的治療已經有了很大的發展，其中抗血小板治療可降低復發性冠狀動脈血栓形成的風險，或與PCI一起可降低冠狀動脈支架血栓形成的風險，這些治療方式也被證實能夠明顯改善患者預后[8-10]。但有研究顯示，使用冠狀動脈旁路移植術或PCI進行血運重建后，心臟生物標志物會升高[11-12]。為了降低PCI術后血清指標變化程度，并減輕臨床癥狀，本研究在常規治療的基礎上給予對照組馬來酸依那普利葉酸片，給予觀察組馬來酸依那普利葉酸片和抗利尿激素受體拮抗劑治療。對比兩組患者臨床效果顯示，兩組總有效率分別為71.11%和96.77%，其中觀察組總有效率更高，這說明馬來酸依那普利葉酸片聯合抗利尿激素受體拮抗劑對患者臨床癥狀的減輕效果更明顯，并能更加有效地降低NYHA分級，以及改善心功能。另外，本研究就患者心功能進行了詳細比較，結果顯示觀察組LVEF、CO水平明顯升高，NYHAⅡ級人數比例明顯增加。抗利尿激素(AVP)也被稱為血管升壓素，可引發低鈉血癥和水潴留等水電解質紊亂。研究顯示，AVP Ⅱ 型受體拮抗劑托伐普坦能夠阻止AVP與其受體結合，并抑制水通道蛋白2合成，從而阻止血容量不成比例地增加[13]。此外，馬來酸依那普利葉酸片為馬來酸依那普利和葉酸的組合藥物，常被用于降低血壓和Hcy水平。因此，這兩種藥物聯合應用能夠明顯減弱AMI患者PCI后臨床癥狀，且能夠幫助AMI患者改善心功能。

NT-proBNP是目前公認的心力衰竭血清標志物，神經內分泌活化時分泌，而神經內分泌的活化會造成心室重構，導致或加重心肌梗死后心力衰竭的發生[14]。Hcy是半胱氨酸和甲硫氨酸合成的中間產物，被證實是心力衰竭的獨立危險因子[15]。CRP和IL-6是體內炎癥因子，可表征AMI的炎性反應刺激、并發癥和預后不良。在本研究中，對比兩組患者治療前后NT-proBNP、CRP、Hcy和IL-6水平變化，結果顯示，觀察組NT-proBNP、CRP、Hcy和IL-6水平變化較對照組更明顯，這說明加用抗利尿激素受體拮抗劑能夠減弱患者AMI臨床癥狀和機體炎性反應。最后，本研究在治療結束后3個月，檢測了兩組患者6MWT，結果顯示觀察組患者6MWT結果更長，說明馬來酸依那普利葉酸片聯合抗利尿激素受體拮抗劑治療能夠改善患者近期功能狀態，可能延長患者生存時間。但由于資料限制，本研究未分析患者近期和遠期生存情況，該部分研究擬在下一步的研究中完善。

4 結 論

馬來酸依那普利葉酸片聯合抗利尿激素受體拮抗劑治療行急診PCI的AMI患者效果明顯，且能有效改善患者心功能，降低血清NT-proBNP、CRP、Hcy和IL-6水平，值得臨床推廣。