平均血小板體積和血小板計數對膿毒癥患者發生MODS的預測價值*

萬 婷，張小彬，楊曉軍

(1.陜西省咸陽市中心醫院醫學檢驗科，陜西咸陽 712000；2.寧夏醫科大學，寧夏銀川 750004；3.寧夏醫科大學總醫院重癥醫學科，寧夏銀川 750004)

膿毒癥和膿毒癥休克是每年影響全球數百萬人的主要健康問題[1]，也是重癥監護病房的常見疾病之一。膿毒癥早期病情控制不佳，可進展為多器官功能障礙綜合征(MODS)，甚至導致患者死亡。血小板體積的增加反映了炎性反應和血栓的存在，平均血小板體積(MPV)被認為是評估血小板功能和活化的潛在標志物[2]。近年來，有研究報道MPV可作為新生兒膿毒癥的早期診斷指標[3]，并且是預測小兒膿毒癥預后的可靠參數[4]。此外，血小板是血液的主要成分之一，它在凝血、血栓形成、炎性反應和維持血管內皮細胞完整性等生理和病理過程中發揮著重要作用。炎性反應誘導的內皮功能障礙是導致器官衰竭的原因之一，與血小板的活化和消耗有關，已有研究證實血小板計數(PLT)降低與老年危重患者的預后密切相關[5]，不同的血小板功能指標也被發現可作為膿毒癥預測和預后評估的生物標志物[6-7]。目前，有關MPV、PLT評估膿毒癥患者發生MODS的研究甚少，本研究旨在探討早期MPV和PLT水平與成人膿毒癥患者病情嚴重程度的相關性，及其預測患者發生MODS的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年5月至2019年4月寧夏醫科大學總醫院重癥監護病房(ICU)收治的膿毒癥患者120例為研究對象，男81例，女39例；年齡26～90歲，平均(61.09±14.76)歲。將所有研究對象根據是否發生MODS分為非MODS組和MODS組，非MODS組55例，男39例，女16例；27～83歲，平均(63.71±16.06)歲；肺部感染22例，腹腔感染30例，其他感染3例。MODS組65例，男42例，女23例；26～91歲，平均(58.88±13.30)歲；肺部感染20例，腹腔感染40例，其他感染5例。MODS組納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)符合Sepsis-3和MODS診斷標準[8-9]。MODS組排除標準：(1)年齡<18歲；(2)不符合Sepsis-3和MODS診斷標準；(3)存在血液病、肝硬化等影響PLT的基礎疾病史；(4)入院前1周使用抗血小板聚集藥物，3 d內有肝素抗凝史；使用升血細胞藥物；(5)入院前短時間內有大量失血或輸血史。兩組患者年齡、性別比例、感染部位構成比比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者和(或)其直系親屬對本研究均知情同意，并簽署知情同意書，經寧夏醫科大學總醫院醫學倫理委員會批準后進行，倫理審批號：2019-273。

1.2方法 入住ICU 24 h內收集患者血液標本，采用全自動血細胞分析儀(日本希森美康公司)檢測全血MPV和PLT水平；采用特種蛋白分析儀(德國西門子公司，散射比濁法)檢測血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平；采用血氣分析儀(中國ABL800FLEX)進行動脈血氣分析，并記錄乳酸水平。同時，記錄所有研究對象入住ICU 24 h內的急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE Ⅱ評分)情況。

1.3統計學處理 采用SPSS25.0統計軟件進行數據處理與統計分析，所有數據先進行正態性檢驗及方差齊性檢驗，呈非正態分布的計量資料以M(P25,P75)表示，采用秩和檢驗進行比較。MPV、PLT分別與hs-CRP、乳酸、APACHE Ⅱ評分進行Spearman相關分析。采用二分類變量的Logistic回歸分析膿毒癥進展為MODS的獨立危險因素。繪制受試者工作特征(ROC)曲線評價MPV、PLT對膿毒癥患者發生MODS的預測價值。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1非MODS組與MODS組各項指標比較 與非MODS組相比，MODS組患者MPV、乳酸、APACHE Ⅱ評分均明顯升高，PLT明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，但兩組間hs-CRP比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 非MODS組與MODS組各項指標比較[M(P25,P75)]

2.2膿毒癥患者MPV、PLT與hs-CRP、乳酸、APACHEⅡ評分的相關分析 膿毒癥患者MPV與乳酸、APACHEⅡ評分呈正相關(r=0.296、0.276，P=0.001、0.002)，PLT與乳酸、APACHE Ⅱ評分呈負相關(r=-0.319、-0.271，P<0.001、P=0.003)，但是MPV、PLT均與hs-CRP無相關性(r=0.128、-0.070，P=0.162、0.405)。

2.3膿毒癥患者發生MODS的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析發現，僅MPV和APACHE Ⅱ評分可作為判斷膿毒癥發生MODS的獨立危險因素(P<0.05)；PLT、hs-CRP、乳酸均不能作為判斷膿毒癥繼發MODS的獨立危險因素(P>0.05)，見表2。

表2 膿毒癥患者發生MODS危險因素的Logistic回歸分析

2.4MPV、PLT對膿毒癥患者發生MODS的預測價值 ROC曲線分析顯示，MPV預測膿毒癥患者發生MODS的曲線下面積(AUC)為0.775(95%CI：0.691～0.859，P<0.001)，以MPV≥11.45 fL為診斷標準時，診斷MODS的靈敏度為63.10%，特異度為83.60%；PLT預測膿毒癥患者發生MODS的AUC為0.685 (95%CI：0.590～0.779，P=0.001)，以PLT≤96.00×109/L為診斷標準時，診斷MODS的靈敏度為52.30%，特異度為80.00%。

3 討 論

膿毒癥是一種復雜的綜合征，其特征在于免疫、內分泌和代謝系統對感染的反應紊亂，這種擴大的反應可能導致MODS，甚至膿毒癥休克和死亡。根據Sepsis-3的最新定義，器官功能障礙和宿主免疫反應失調是區分感染和膿毒癥的關鍵因素[9]，而器官功能障礙的嚴重程度與患者預后明顯相關[10]。因此，早期識別MODS高危人群對膿毒癥患者診治和改善預后具有重要臨床意義。

MPV是常見的血小板參數，是血小板體積的量度，當血小板消耗增加時，骨髓產生更多不成熟的血小板，導致MPV增加[11]。炎性反應和血栓狀態可能改變血小板大小，體積較大的血小板比體積小的血小板反應性更強，因為前者在內源性或外源性刺激下更容易釋放化學介質。研究表明，MPV≥11.3 fL是危重患者死亡的獨立危險因素[11]。HANAGANAHALLI等[12]發現膿毒癥新生兒的基線MPV水平明顯升高，MPV是一項簡單、經濟、特異的診斷膿毒癥指標。ISGüDER等[13]研究證實入院時MPV水平(MPVadm)、入院72 h的MPV水平(MPV72 h)、MPV72 h—MPV adm值可作為膿毒癥患兒早期診斷和病死率的預測指標。但是，目前有關早期MPV水平識別膿毒癥繼發MODS高危人群的臨床研究甚少。本研究發現，MODS組早期MPV水平明顯高于非MODS組，相關分析提示MPV與乳酸、APACHEⅡ評分呈正相關，并且MPV是患者發生MODS的獨立危險因素，表明膿毒癥早期MPV水平與患者疾病嚴重程度相關。ROC曲線分析顯示，早期MPV水平是預測膿毒癥繼發MODS的可靠指標，有較高的靈敏度和特異度。

血小板在止血和血栓形成中具有重要作用。然而，與膿毒癥相關的出血并發癥是罕見的，也很少導致死亡。近年來，血小板在感染和炎性反應過程中作為先天免疫系統哨兵的非止血作用正日益得到認可。血小板能夠釋放細胞因子，招募白細胞，與細菌和內皮細胞相互作用，促進微血栓形成[14]。這些機制在局部感染中具有適應性和保護性，但在膿毒癥期間變得失調和“不適應”，導致器官損傷。PLT與膿毒癥患者的病死率相關已經被大量研究證實[15-16]，但是缺乏與器官損傷的相關研究。本研究發現，MODS組PLT水平明顯降低，其水平與乳酸、APACHEⅡ評分呈負相關，可見，膿毒癥早期PLT水平與患者病情進展程度相關。同時，ROC曲線分析表明早期PLT水平也可作為預測膿毒癥發生MODS的實驗室指標，但是相比于MPV，其診斷效能較低，靈敏度較低。

CRP是炎性反應中最常用的生物標志物，特別是急性感染，一般在6 h內可檢測到其循環水平的升高，36～50 h內達到峰值。本研究發現，血清hs-CRP在非MODS組和MODS組之間差異無統計學意義(P>0.05)，且血清hs-CRP與早期MPV、PLT水平無相關性，提示hs-CRP與患者病情嚴重程度無關。C反應蛋白(CRP)水平容易受到感染、炎性反應或組織損傷等多重因素影響。錢定良等[17]報道，雖然膿毒癥休克患者入院時血清CRP水平明顯升高，但是膿毒癥、嚴重膿毒癥與非膿毒癥患者之間血清CRP水平差異無統計學意義(P>0.05)，表明早期CRP水平不是反映膿毒癥炎性反應程度的可靠指標，支持本研究的結果。

4 結 論

膿毒癥早期MPV、PLT水平均可作為預測患者發生MODS的簡單、快速、經濟、有效的生物標志物。但是，相比于PLT，MPV表現出更明顯的臨床優勢。