肺部高頻超聲對于新生兒支原體肺炎的診斷價值分析

于 蓓

(冀中能源華北醫療峰峰總醫院 超聲科，河北 邯鄲056200)

支原體肺炎(MPP)是由肺炎支原體(MP)感染導致的呼吸道疾病，是小兒人群的常見疾病，也是兒童社區獲得性肺炎(CAP)的重要類型之一，占比約為20%-40%[1,2]。MPP患兒發病后病情進展速度較快，雖然多數病例的病程具有自限性，但仍有部分患兒為難治性病例，主要表現為對大環內酯類抗菌藥物耐藥、混合感染、過度免疫反應等[3,4]，甚至出現彌散性血管內凝血(DIC)、多器官功能障礙綜合征(MODS)等嚴重不良預后，危及患兒的生命安全[5]，因此，對MPP進行早期診斷和及時治療對于改善患兒預后具有重要的臨床意義。本文針對肺部高頻超聲對于新生兒MPP的診斷價值進行了分析，旨在為臨床診斷工作提供研究依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

連續收集2017年12月-2019年12月冀中能源華北醫療峰峰總醫院兒科收治、符合研究對象納入標準的62例新生兒MPP患者作為病例組，選取同期100名健康體檢新生兒作為對照組。針對彩色多普勒高頻超聲檢查對新生兒MPP的診斷價值進行分析。所有新生兒監護人均簽署知情同意書自愿參與本研究，本研究方案經醫學倫理委員會審核通過。

納入標準：病例組患兒均符合中華醫學會兒科學分會呼吸學組制訂的《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)》中的MPP診斷標準[6]，具體標準為：患兒一般具有氣促、流涕、發紺、發熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀，入院血常規檢查白細胞計數>20.0×109/L，中性粒細胞計數>6.3×109/L，肺部X線檢查可見肺紋理增強變粗、網紋狀或斑片狀致密影，血清MP-IgM陽性。對照組新生兒均經臨床檢查排除肺部病變。兩組新生兒均行肺部彩色多普勒高頻超聲檢查和X線胸片檢查(病例組檢查時間為入院次日，對照組檢查時間為體檢當日)。排除標準：合并心肝脾肺腎等重要器官發育畸形、惡性腫瘤、血液疾病、免疫缺陷癥的患兒；同時接受手術或生命體征不平穩的患兒；合并肺大泡、肺囊腺瘤等其它肺部疾病的患兒。

1.2 方法

1.2.1肺部彩色多普勒高頻超聲檢查

采用飛利浦iU Elite型彩色多普勒超聲診斷儀,對患兒行肺部超聲檢查，設定探頭頻率為7.5-12.0 mHz，將新生兒置于仰臥位，行雙側胸部系統性檢查，主要觀察是否存在氣胸、胸腔積液及肺部病變，依據胸膜滑動征將肺部分為12個區，自第2肋間隙沿肋間隙進行橫向掃描，而后將探頭旋轉90°進行縱向掃描，掃描過程中確保探頭與胸部垂直。MPP的診斷標準為：出現下列征象其中之一則可確診：①胸膜線粗糙、中斷、變細或消失；②出現B線：B線起源并垂直于胸膜線，以放射狀發散，直至肺野深部；③出現A線異常：出現水平偽影、胸膜下條線狀強回聲、蝙蝠征；④出現白肺：A線消失，出現質密B線且肋骨聲影消失，肺間質病變嚴重；⑤出現肺實質病變：胸膜下出現低回聲或肝樣變區域，部分患兒可出現支氣管征；⑥肺滑動征消失。檢查結果由2名高年資超聲影像學醫師分別進行操作診斷，如有分歧則共同討論做出統一結論。

1.2.2X線胸片檢查

采用飛利浦DigitalDiagnost3型醫用診斷X射線機，對兩組新生兒行正側位X線胸片檢查，主要對小葉結節樣實變、氣腔實變影、段葉分布實變影等進行檢查。MPP診斷標準為：X線胸片可見肺紋理增強變粗，出現網紋狀影、肺泡浸潤、呈現斑片狀致密影，病變呈多節段性，可表現為肺門向肺野張開的邊緣模糊扇狀質密影。檢查結果由2名高年資放射影像學醫師分別進行閱片診斷，如有分歧則共同討論做出統一結論。

1.3 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析。正態計量數據用“Mean±SD”表示，計數資料采用例數或百分比表示，兩組獨立，正態，方差齊資料組間比較采用t檢驗；樣本率的比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法；肺部彩色多普勒高頻超聲檢查和X線胸片診斷MPP的價值采用受試者工作特征(ROC)曲線進行分析，以ROC曲線下面積(AUCROC)作為判定診斷價值依據，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組新生兒一般資料的比較

兩組新生兒在一般資料方面的差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組新生兒一般資料的比較

2.2 高頻超聲和X線胸片在新生兒MPP診斷中的價值比較

采用高頻超聲和X線胸片檢查，分別確診42例(67.75%)和55例(88.71%)新生兒MPP，患兒的高頻超聲表現主要為出現B線、胸膜線異常和肺實質病變，X線胸片表現主要為氣腔實變影、段或葉分布實變影，見表2、表3。兩種方法診斷新生兒MPP的AUCROC分別為0.814和0.874(P<0.05)，高頻超聲的診斷靈敏度低于X線胸片，而特異度高于X線胸片，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4、圖1。

表2 42例高頻超聲診斷新生兒MPP的影像學表現

表3 55例X線胸片診斷新生兒MPP的影像學表現

表4 高頻超聲和X線胸片診斷新生兒MPP的ROC曲線分析

圖1 高頻超聲和X線胸片診斷新生兒MPP的ROC曲線

3 討論

MPP常見于嬰幼兒、學齡前和學齡期兒童，相關調查[7,8]數據顯示，目前MPP已成為我國兒童CAP的主要原因且發病率仍呈明顯上升的趨勢，約3-6年就會發生一次地區性流行，發病年齡也有提前的趨勢。MPP的發病機制尚未完全闡明，與肺炎鏈球菌等細菌引起的CAP相比較，其臨床表現具有明顯的差異性[9]，易反復發作，且對β-內酰胺類和磺胺類等抗菌藥物反應性較差[10]，臨床治療主要依靠大環內酯類抗生素、免疫治療、中西醫結合治療、對癥治療等綜合手段。MPP的主要臨床特征之一是肺外表現的廣泛存在，常可累及消化、血液、神經、心血管、泌尿等多個器官系統[11]，其機制可能與MP對宿主細胞的黏附、侵襲、毒性損傷及引發機體免疫應答紊亂等有關[12]。同時，部分MPP患兒可發展為難治性或重癥病例，此類患者的治療難度較高，易遺留閉塞性細支氣管炎、閉塞性支氣管炎、肺不張、支氣管擴張等遠期后遺癥[13]，還可能誘發支氣管哮喘。近年來，隨著MPP發病率的不斷上升，缺乏典型臨床表現的病例及重癥、難治病例更為多見[14]，對此類病例進行早期診斷和識別，對于減輕并發癥和避免后遺癥具有重要的意義。病情的復雜性導致了較高的臨床誤診率，病原學診斷靈敏度低進一步提高了診斷難度[15]。影像學檢查是臨床上診斷MPP的重要手段，缺乏特異性表現一直是困擾MPP影像學診斷的重要問題，相關研究[16,17]結果顯示，重癥MPP患兒X線下肺部病變多為大片狀陰影，以單純右肺為主，可合并胸腔積液、肺不張，輕癥患兒以點片狀陰影為主，合并癥較少，具有典型肺炎影像學表現的患兒在癥狀好轉后仍遺留肺組織結構損傷，而肺部體輕微的MPP患兒肺部影像學表現更加多樣化，可見均一實變型、肺間質性改變、肺門陰影增濃、小葉性實質浸潤等多種影像學表現。同時，不同年齡段、不同合并感染情況患兒在臨床癥狀、病原學檢查結果、影像學表現等方面均具有各有的特點，低齡MPP患兒可出現明顯異于高齡患兒的肺部影像學表現[18]。通過本研究可見，雖然X線胸片診斷新生兒MPP的AUCROC及靈敏度較高，但仍有一部分漏診和誤診病例，存在特異度不足的局限性，可能與新生兒MPP的肺部表現多樣且不典型有關，也可能與新生兒對X線胸片檢查的配合度較差有關，這提示了臨床醫生在新生兒MPP的臨床診斷中要充分認識X線胸片檢查的局限性，綜合性應用多種輔助診斷方法來提升診斷效率。

傳統觀點認為，在MPP的診斷中，肺部病變的影像學診斷主要依靠X線胸片及CT[19,20]，而由于肺部氣體對超聲波具有全反射作用，使超聲檢查無法獲得胸膜下正常肺實質的圖像，故肺部疾病的超聲診斷一直被認為是研究禁區，針對MPP的超聲診斷研究也主要集中于肺外病變的診斷和評價，相關研究[21-23]中報道了采用超聲檢查對MPP患者肝腫大、膽囊增厚、腹腔積液、心肌損害、心包粘連增厚、心包積液、腎損害、腸系膜淋巴結炎等診斷研究。隨著研究的深入，研究者發現了肺部超聲檢查在兒童MPP的診斷中也具有一定的價值，患兒可檢出實變、B線伴有胸膜下實變、支氣管充氣征、胸膜線異常、胸腔積液等不同程度的肺部超聲異常回聲，這些改變也會隨著病情的好轉而消失[24]。高頻超聲是超聲檢查技術的前沿研究領域，具有能夠提供更高的空間分辨率、更清晰的圖像、更精準的檢測診斷信息等優勢，是在生物醫學臨床領域應用廣泛的無創診斷方法[25]。與X線胸片、CT、MRI等相比較，高頻超聲可實時、動態地反映組織器官間的空間結構，清晰地顯示神經血管組織和血流特征，還可準確直觀地顯示病變部位的變化過程，并可通過反射波圖像反映炎癥組織皮膚中的蛋白、膠原及水量分布[26]，兼具簡易、廉價、短期可重復檢查、可實時成像等優點[27]。新生兒具有體型小、胸壁薄的特點，超聲檢查中能夠使用頻率高于成人的探頭，從而獲取更高分辨率和更好質量的圖像，特別是當肺部炎癥導致肺泡和間質充氣、水量改變時，高頻超聲檢查能夠根據其產生的超聲影像和各種偽像實現對新生兒肺部疾病的超聲診斷[28]。因此，在針對新生兒、早產兒肺部疾病的診斷中，高頻超聲技術越來越多地得到了應用，不僅避免了對于患兒的輻射損害，還具有明顯高于放射性檢查的實用性[29]，近年來也出現了采用床旁高頻超聲技術對早產兒感染性肺炎進行診斷及病情監測的報道[30]。通過本研究結果可見，在新生兒MPP的診斷中，高頻超聲檢查的靈敏度雖不及X線胸片，但特異度較高，其原因可能是高頻超聲檢查能夠通過動態觀察來鑒別診斷MPP特征性的細支氣管滲出和間質血流變化，從而提高了診斷的特異度，這提示了臨床醫生在新生兒MPP的臨床診斷中可考慮將高頻超聲檢查作為聯合診斷手段，彌補X線胸片或CT的不足，從而提高診斷的特異性、降低誤診率。

限于研究經費和病例收集難度，本研究未針對高頻超聲檢查與CT、MRI等影像學檢查及白細胞計數、C反應蛋白、降鈣素原等感染標志物指標在新生兒MPP診斷中的價值進行比較，這是本文的不足之處。