個體化營養指導在肝膽手術患者護理中的應用效果

周小帥

（遼陽市中心醫院，遼寧 遼陽 111000）

肝臟是人體的代謝器官，當其發病時機體營養代謝功能將出現異常改變，且發病后多數患者食欲缺乏，因而多數肝膽手術患者存在不同程度的營養不良。臨床上，肝膽手術患者營養不良的狀況與其免疫功能低下呈正相關關系，若患者營養不良致免疫功能下降，則不利于患者術后的康復。目前，常規護理的營養干預存在缺乏針對性、患者依從性低等缺點，不利于患者改善營養狀態和機體免疫力[1-2]。個體化營養指導是指通過整合專業營養學知識，針對特定人群確定食譜定制、營養知識宣教等干預策略，從而實現調節營養攝入量、均衡飲食、改善營養狀態及促進疾病恢復的目的[3-4]。本文探討個體化營養指導在肝膽手術患者護理中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2017年1月至2019年1月遼陽市中心醫院收治的80例肝膽手術患者，納入標準：患者均予肝膽手術治療；年齡≤80歲。排除標準：凝血功能障礙或患有嚴重基礎疾病者；合并精神類疾病者；存在語言、溝通障礙者。根據護理方法的不同分為對照組（常規護理，n=42）和觀察組（在對照組基礎上采用個體化營養指導，n=38）。

對照組：男23例，女19例；年齡30～75歲，平均（54.23±6.41）歲；文化程度：大專及以上12例，高中及以下30例；腹腔鏡膽囊切除術18例、肝葉切除術14例、膽總管切開取石術10例。

觀察組：男20例，女18例；年齡31～75歲，平均（53.52±6.33）歲；文化程度：大專及以上11例，高中及以下27例；腹腔鏡膽囊切除術16例、肝葉切除術13例、膽總管切開取石術9例。兩組患者的性別、年齡、文化程度、手術類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均實施肝膽手術，術后經內鏡觀察給予患者放置空腸管，放置完畢后給予腸內營養支持。腸內營養制劑具體配比：由葡萄糖氯化鈉溶液600 mL/d，逐漸過渡到氮源（游離氨基酸、蛋白短肽）要素膳，然后過渡到整蛋白（氮源）的多聚膳，患者還可在此流程中服用胃腸動力藥，如莫沙必利（成都康弘藥業集團股份有限公司，國藥準字H20031110），每次5 mg，每日3次，共治療7 d。

1.2.1 對照組 予以常規護理。患者自入院開始行常規檢查，對其各項指標進行監測，評估患者的基本身體狀況，維持碳水化合物和蛋白質的補給，在各項指標穩定的情況下進行手術，術前8 h禁食、4 h禁水。由護理人員告知家屬注意事項，統一發放術后注意事項相關資料，術后24 h內給予腸內營養支持。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上聯合個體化營養指導，具體如下。①成立營養指導小組，組內醫師、護理人員、營養師分別有2、5、5名，組織組內成員進行營養知識再學習和補充，并完成考核。學習內容包括：如何正確使用營養工具、如何正確實施營養干預方法及完善其流程。營養指導采用整體健康教育聯合個體化指導的營養知識宣教方式。整體健康教育采用PPT授課，PPT要求圖文并茂，主講人（營養師）要求富有感染力，講課時長30 min，內容包括肝膽手術患者營養不良的特點、注意事項及給予營養指導的意義。②護理人員負責篩查患者的營養狀態，應用營養風險篩查評估表（NRS2002），觀察患者入院時、術后第1天、術后第7天、出院前的營養狀態。其中，NRS2002評分≥3分表示存在一定營養風險，需要給予營養指導；評分＜3分表示基本無營養風險，無營養指導需求。③術前醫師根據患者NRS2002評分和個體飲食情況及相關檢查，根據患者的熱量評估各患者的能量需求，即30～35 kcal/（kg·d），并結合各患者的營養程度及營養不良類別來確定其日需蛋白量。同時，護理人員應明確各患者的飲食口味，及時反饋給營養師，制訂個體化營養方案，方案確定后由護理人員指導患者及其家屬進行膳食準備。術后24 h，醫師依據各患者NRS2002評估結果、胃腸情況及各項血清學指標，評估進行腸內或腸外營養的必要性。若針對患者的營養情況需要靜脈給予營養液，可靜脈注射高支鏈氨基酸或營養藥。術后根據患者的胃腸情況和血清學指標對其營養狀況進行動態評估，并根據評估結果給予分階段營養宣教及指導。依據各患者的身體功能情況明確實施營養支持的時間，同時依據各患者的肝功能情況，選擇適合其的營養物質。此外，營養物質的選擇不僅要遵循營養結構的安排，還要不增加機體肝臟的負擔。④護理人員要指導患者及其家屬記錄患者的每日飲食情況，包括進食食物類別、總量等，以便根據患者的情況及時調整飲食方案，同時還可給予飲食多樣化的建議，以此保障患者膳食的依從性。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者干預前、干預第7天體質量指數、血清前白蛋白、血清白蛋白、血清總蛋白的水平變化情況；②比較兩組患者干預前、干預第7天免疫功能指標，包括T淋巴細胞總值（CD3+）及其亞群（CD4+、CD8+）、CD4+/CD8+；③比較兩組患者干預后并發癥發生率。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.00軟件進行統計學分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后營養狀態及免疫功能指標的比較 干預前，兩組患者體質量指數及血清前白蛋白、白蛋白、總蛋白、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較無明顯統計學差異（P＞0.05）。干預第7天，兩組患者體質量指數及血清前白蛋白、白蛋白、總蛋白、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均高于干預前，且觀察組患者與對照組相比明顯更高（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 兩組患者干預前后營養狀態指標的比較（）

表1 兩組患者干預前后營養狀態指標的比較（）

注：與同組干預前比較aP＜0.05。

表2 兩組患者干預前后免疫功能指標的比較（）

表2 兩組患者干預前后免疫功能指標的比較（）

注：與同組干預前比較aP＜0.05；與對照組干預第7天比較bP＜0.05。

2.2 兩組患者干預后并發癥發生率的比較 對照組患者發生切口感染、低蛋白血癥及其他并發癥分別為1例（2.38%）、8例（19.05%）、3例（7.14%），共12例（28.57%）；觀察組患者發生切口感染、低蛋白血癥及其他并發癥分別為0例、2例（5.26%）、1例（2.63%），共3例（7.89%）；觀察組患者并發癥發生率明顯低于對照組（χ2=5.598，P=0.017＜0.05）。

3 討 論

肝膽手術患者由于術中發生創傷致機體處于應激狀態，且術后禁食，故常伴有營養不良的狀況[5]。患者因自主進食量過少或達不到目標量，也可導致機體免疫功能下降，切口感染、低蛋白血癥等并發癥發生率升高，不利于康復[6-7]。常規護理對患者手術前后營養情況的關注度較低，難以滿足肝膽患者的營養需求；個體化營養指導可以豐富患者及其家屬的營養學基礎知識，改變其不良的飲食習慣，建立科學的膳食習慣，有助于患者術后恢復[8-9]。

本研究結果得出，觀察組患者干預第7天體質量指數及血清前白蛋白、白蛋白、總蛋白、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平與對照組相比明顯更高（P＜0.05），說明在常規護理基礎上采用個體化營養指導，有助于改善肝膽手術患者的營養狀態和免疫功能。原因在于針對性定制的營養指導方案更貼近各患者的營養需求，利于機體營養的有效吸收，避免不恰當的飲食增強肝臟的負擔，且個體化的營養指導干預還能及時、有效、動態地了解各患者的營養狀態，以便調整指導方案，更好地促進患者恢復[10-11]。有研究[12]表示隨著患者吸收營養物質的不斷增多，機體免疫功能也會逐漸加強，促進肝膽手術患者的恢復。同時，靜脈輸注營養液，其節律性輸注方式不僅有助于減輕因腸道刺激所致的交感神經興奮（降低食物反流情況和誤吸發生率），還能幫助機體均勻吸收多種營養。在人體的免疫系統中，CD3+是測定機體成熟T細胞的重要標志物；CD4+細胞持續下降表示機體免疫系統受到明顯損害；CD8+通常活化后為細胞毒性T細胞，可有效殺傷或抑制靶細胞，如預防腸道炎癥等，且CD8+亦具有體內細胞免疫和體液免疫的調節作用；CD4+/CD8+可有效幫助預測疾病的進展[13-14]。既往研究[15]表示早期個性化營養指導在改善腹腔鏡膽囊手術患者的營養狀態方面突出，且利于提高患者機體中白蛋白的含量。由此可見，在常規護理基礎上采用個體化營養指導有利于改善機體的營養狀態，增強免疫功能，從而提升患者的治療信心和加快康復速度。此外，觀察組患者術后并發癥發生率明顯低于對照組，說明在常規護理基礎上采用個體化營養指導有利于患者預后，這可能與個性化營養指導能顯著改善患者的營養狀態、增強免疫能力密切相關，但相關結論仍需擴大樣本量進一步證實。

綜上所述，個體化營養指導在肝膽手術患者護理中的應用效果突出，可有效改善患者的營養狀態，增強免疫力，降低并發癥發生風險。