ICU護士對慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者早期活動護理現(xiàn)況及其影響因素分析

秦 霞 王 芹 李雪華 朱小英*

（昆山市第一人民醫(yī)院，江蘇 昆山 215300）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）已成為一個全球的公共衛(wèi)生問題[1]，COPD導致衰弱發(fā)病率為9%～28%[2]，晚期易并發(fā)呼吸衰竭等多種并發(fā)癥。機械通氣（mechanical ventilation，MV）是COPD基本治療方法，為維持患者生理穩(wěn)定性，防止非計劃拔管事件發(fā)生，多對患者采取制動措施，而這將在一定程度上對患者的意識與神經(jīng)肌肉功能產(chǎn)生損害[3]。盡管已有證據(jù)顯示：ICU呼吸衰竭患者實施早期康復活動能有效縮短機械通氣時間，減少住院天數(shù)及防止神經(jīng)肌肉功能萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。但由于目前國內(nèi)大部分醫(yī)療機構(gòu)水平限制，早期活動人員及設備存在局限性，阻礙了早期活動的臨床實施及開展[5]。本文主要針對ICU護士對COPD機械通氣患者實施早期活動的護理知識、態(tài)度及行為調(diào)查，了解實際臨床工作中COPD機械通氣患者早期活動的護理現(xiàn)狀，并分析影響因素，為COPD機械通氣患者的早期康復護理提供現(xiàn)實臨床依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采樣便利抽樣法，選取昆山市二級以上醫(yī)院ICU護士為研究對象。納入標準：①ICU工作年限≥1年；②在職、注冊護士；③明確調(diào)查目的；④自愿參與，無精神疾病。排除標準：①實習或進修護士；②因病假、事假無法參與者。

1.2 方法

1.2.1 護士一般情況調(diào)查表 包括年齡、學歷、職稱、ICU工作時間、職務及是否為專科護士（見表1）。

1.2.2 ICU護士對COPD機械通氣患者早期活動知識、態(tài)度及行為現(xiàn)狀調(diào)查 采用自行設計的《ICU護士對COPD機械通氣患者實施早期活動護理知識、態(tài)度、行為調(diào)查表》進行調(diào)查。調(diào)查表共包括22個條目，每個條目包括知識、態(tài)度和行為評價。該調(diào)查表采用4級評分法（4為非常相關(guān)、3為較強相關(guān)、2為弱相關(guān)、1為不相關(guān)），通過3位護理專家（博士2人、碩士1人）進行內(nèi)容效果評價，量表效度指數(shù)為0.93，信效度較好。

表1 參與調(diào)查ICU護士基本資料情況（n=123）

1.2.3 資料收集方法 對符合標準的護士進行問卷調(diào)查，由兩名本研究團隊成員介紹調(diào)查目的及填寫方法，問卷當場收回，要求15 min內(nèi)完成。本研究團隊共發(fā)出問卷130份，收回有效問卷123份，有效率94.62%。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用百分比、均數(shù)、標準差等描述ICU護士一般資料情況、知識、態(tài)度及行為得分，采用單因素方差分析、比較不同特征ICU護士知識、信念和行為得分差異，采用逐步多元線性回歸分析其影響因素，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 ICU護士對COPD機械通氣患者早期活動的知識、態(tài)度及行為的單因素方差分析 見表2。

2.2 ICU護士對COPD機械通氣患者早期活動的知識、態(tài)度及行為的多因素分析 分別以ICU護士對COPD機械通氣患者早期活動的知識、態(tài)度及行為得分作為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，進行逐步多元線性回歸分析（見表3）。

表2 ICU護士對COPD機械通氣患者早期活動的知識、態(tài)度及行為單因素方差分析（n=123，）

表2 ICU護士對COPD機械通氣患者早期活動的知識、態(tài)度及行為單因素方差分析（n=123，）

表3 ICU護士對COPD機械通氣患者早期活動的知識、態(tài)度及行為的多因素分析

3 討 論

3.1 ICU護士年資越高，其對COPD機械通氣患者實施早期活動的知識、態(tài)度及行為得分越高，是主要的影響因素 由本調(diào)查結(jié)果可知，ICU工作年限＞10年的護士對COPD機械通氣患者早期活動的知識、態(tài)度及行為得分分別為（53.85±7.31）分、（61.4±4.65）分、（51.95±3.63）分，5～10年的護士得分分別為（48.22±7.37）分、（59.78±7.66）分、（41.76±1.07）分，而＜5年的護士得分分別為（40.10±7.77）分、（49.71±6.98）分、（35.42±5.13）分，三組護士通過方差分析，有明顯的統(tǒng)計學意義。年資是ICU護士對COPD機械通氣患者實施早期活動的知識、態(tài)度及行為的影響因素，說明工作年限越長，得分越高。分析其原因，一方面與年長的ICU護士接受過相應的早期活動知識培訓，有相關(guān)的護理患者早期活動的臨床經(jīng)驗有關(guān)。另一方面，高年資護士在完成臨床工作之余，能有意識地關(guān)注患者的預后，工作角色定位準確[6]。而年資低，得分越低，與ICU青年護士多局限于常規(guī)治療與護理，不具備關(guān)注早期活動實施意義和效果的意識[7]，對患者早期活動不能開展造成的風險缺少預判性，不能保證患者的安全有關(guān)。

3.2 ICU護士能級越高，其對COPD機械通氣患者實施早期活動的知識、態(tài)度及行為得分越高，是主要的影響因素 昆山市二級以上醫(yī)院護士能級分配從低到高分為5級，N0、N1、N2、N3、N4，其中N4為ICU護理單元的組長，組長是工作＞10年以上并有較強的專科能力才能競聘的。根據(jù)本調(diào)查結(jié)果可知，N4護士對COPD機械通氣患者早期活動的知識、態(tài)度及行為得分分別為（53.32±7.10）分、（61.32±4.76）分、（47.58±6.89）分，相較于N1、N2、N3的得分，比較有明顯的統(tǒng)計學意義。

能級高的護士集中在本科以上學歷，說明學歷越高，分數(shù)越高，這可能與高學歷者對專業(yè)知識掌握能力高于低學歷者有關(guān)。本科以上學歷的護士對新事物、新進展的接受能力強，對專業(yè)領(lǐng)域新知識的求知能力強；另外這部分護士不僅受教育時間長，而且在理論與實踐相結(jié)合的過程中逐步形成了整體護理的思維[8]。省級、市級專科護士都屬于能級高的范圍，因為專科護士接受過系統(tǒng)規(guī)范性培訓，善于關(guān)注患者遠期結(jié)局，具備更強的核心綜合能力，落實早期活動依從性更高[9]，管理者應將專科護士立足于臨床，充分發(fā)揮其引領(lǐng)示范作用。而能級低的護士，集中在工作3～5年的護士，這類護士知識、態(tài)度及行為得分分別為（35.88±2.87）分、（46.00±0.00）分、（33.13±4.79）分，均處于低水平，說明能級低的護士接受的培訓不規(guī)范系統(tǒng)，與田刻平等人的研究是一致的[5]，這部分護士需要接受系統(tǒng)規(guī)范的培訓和帶教，以提高意識，并將學習效果納入考核，提高護士的重視程度。只有從理念上認可早期活動，ICU護士才能真正執(zhí)行，落實于日常工作中[10]。

3.3 ICU護士對COPD機械通氣患者早期活動的臨床實施現(xiàn)況 從臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ICU護士對COPD機械通氣患者早期活動的臨床實施均處于較低水平，早期床上被動及主動活動70%能做到，床邊坐立、坐床旁椅實施情況只有10%能做到，而床邊站立、下床行走兩項均未做到，而早期活動借助醫(yī)療設備來輔助完成只占10%，臨床實施早期活動主要依靠護士主導。

國內(nèi)外大量研究[11-12]均表明，對患者進行特定的早期活動是安全的。2013年，美國胸科學會和歐洲呼吸學會發(fā)表了“肺康復循證醫(yī)學指南”聯(lián)合聲明，下肢運動訓練作為COPD患者肺康復必需內(nèi)容，推薦等級為1A級[13]，早期運動訓練可以明顯提高患者各組肌群的肌力及耐力，可以提高患者的運動能力，提高肌肉力量并增加呼吸肌的力量，防止氣道過早陷閉，緩解呼吸困難[14]，從而減少機械通氣時間及ICU住院日。原則上所有的COPD患者都是肺康復（或下肢運動）的適合人群[15]。

隨著重癥醫(yī)學的專業(yè)化發(fā)展和ICU醫(yī)護人員理念的轉(zhuǎn)變，護理人員越來越重視COPD患者早期運動康復護理工作。但目前實施早期運動仍存在很多問題，一方面，運動方式、活動量與頻率、使用儀器等，不同醫(yī)院缺乏統(tǒng)一標準；另一方面，護士擔心患者在活動過程存在安全風險，擔心拔管或增加患者心肺方面的負擔。此外，ICU護士缺乏相關(guān)系統(tǒng)規(guī)范的培訓，工作繁忙，人員配比不足[16]，還有臨床醫(yī)療輔助器械的缺乏也是造成早期活動不能順利開展的主要因素，與呂露露與張雪靜[17]提出的觀點一致。目前，昆山市大部分醫(yī)院COPD機械通氣患者仍處于早期運動鍛煉的傳統(tǒng)階段，建議二級以上醫(yī)院ICU增加護士人數(shù)，增加腳踏車、運動訓練儀等設備輔助護士開展早期活動。

4 小 結(jié)

近年來，越來越多的學者認識到進行早期活動在COPD機械通氣患者中的重要性，盡早開始主動和被動運動是危重癥護理發(fā)展的必然趨勢。目前提倡多學科綜合治療模式（multidisciplinary treatment，MDT），但在國內(nèi)COPD機械通氣患者早期活動臨床開展過程中，ICU護士仍然是主導者，很多醫(yī)院尚無呼吸治療師、職業(yè)康復治療師等專業(yè)人員。目前，ICU護士對COPD機械通氣患者早期活動的知識、態(tài)度得分處于中等水平，實踐行為處于較低水平，特別是能級及年資低的護士，護理管理者需要進一步制訂切實可行的早期活動實施流程和方案，給予專業(yè)的臨床培訓和教育，并形成長效機制，以促進早期活動在臨床上順利開展，減輕護理工作量，節(jié)省護理人力資源，提高護士實施早期運動訓練的依從性，同時促進患者早日康復，改善預后。另外還需要多中心研究，擴大樣本量，提高說服力，為COPD機械通氣患者早期活動的開展提供參考依據(jù)。