改良封閉負壓引流技術治療難愈性創面患者的臨床療效

向日暉 何進財 邵 麟 雷作熹 張緒生

（南方醫科大學南海醫院，廣東 佛山 528244）

當前發展全科醫學是保持人群健康水平與控制醫療費用支出之間平衡的必由出路[1-2]，全科醫學科收治的由慢性多發性疾病引發的難愈性創面患者因各種不能改變的原因而喪失手術治療的機會，而采用非手術治療的方法以封閉負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術治療效果最佳，但長期應用VSD技術治療的費用讓患者難以承受。我院對VSD技術進行徹底改進，在沒有降低治療效果的同時明顯降低了換藥的材料費用，臨床自2016年2月至2018年7月期間用改良VSD技術治療68例難愈性創面患者，效果滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年2月至2018年7月期間收治的68例難愈性創面患者作為研究對象。其中，男性36例，女性32例；年齡30～98歲，30～59歲8例，60～70歲18例，71～80歲27例，≥81歲15例；引發難愈性創面的病因：壓瘡52例，糖尿病潰瘍16例；創面部位：骶尾部36例，髖部21例，2個部位以上（骶尾、髖、踝、肘、肩部）11例；難愈性創面類型：潰瘍型32例，竇道型21例，潰瘍竇道混合型15例；創面面積最大8.5 cm×8.0 cm，最小2.5 cm×1.5 cm。導致難愈性創面的疾病類型：①老年性癡呆、腔隙性腦梗死（多發性）及腦出血后遺癥、帕金森綜合征；②冠心病缺血性心肌病、心功能衰竭Ⅳ級、慢性心力衰竭；③慢性支氣管炎、支氣管哮喘、糖尿病伴潰瘍等。

1.2 方法

1.2.1 營養支持治療 對多種疾病引起的難愈性創面，在患者原有營養飲食結構的基礎上應不斷改善飲食的量和質，加強口服營養，增加能量供給，必要時靜脈使用營養支持藥物，應速度緩慢，以減少營養支持可能導致的臟器損害或不耐受情況，同時密切監測患者的血脂、血糖、前蛋白等相關代謝指標變化。指導患者合理安排進食時間，多進食高蛋白、高維生素、高纖維、低鈉、易消化、清淡飲食，必要時可對食物采用切碎、燉爛或搓泥等方法，促進營養物質的消化和吸收。對于鼻飼營養患者，可自制低成本營養餐，如用熟碎豬肉、米糊、豬油、蔬菜、雞蛋、水果混合后用豆漿機打碎成糊狀，依據患者情況分次定量攝入，指導合理安排進食時間，必要時輸注白蛋白或紅細胞，以糾正低蛋白血癥或貧血，保證良好的營養狀態，為創面修復創造條件。

1.2.2 創面局部處理 先將創面的壞死組織清除、擴創，在局部使用1.5%雙氧水、0.9%氯化鈉溶液和0.05%碘伏先后沖洗創面數次，用滅菌干紗布擦吸創面表面分泌物，有壞死組織或痂皮者應用刀片和剪刀清除，壞死組織較多時可分數次清除干凈為宜，用75%乙醇消毒周圍皮膚后均可實施簡易VSD治療。在治療時可配合烤燈進行局部照射。若傷口滲液較多，用凡士林紗塊進行覆蓋，根據傷口的情況進行換藥，每1～2 d換藥1次，直至傷口愈合。

1.2.3 簡易VSD設備制作 主要使用物品：無菌泡沫海綿敷料數塊+硅膠管+單面粘性貼+中心負壓瓶（圖1）。先清除創面的分泌物以及壞死組織，然后進行消毒，選取大小合適的泡沫敷料填塞，保證其與創面之間接觸良好，將引流管剪出側孔后，置入敷料內，用外科手術貼膜將創面封閉，然后將引流管與負壓瓶連接后，同時開通低負壓抽吸，注意觀察患者疼痛情況以及引流性質，如疼痛劇烈或引出鮮紅血液，要注意降低壓力，一般負壓治療更換間隔時間為2～3 d，同時更換相應的負壓引流材料，根據創面的情況調整引流范圍和敷料的大小。如果膿性滲出多時，也可以使用灌洗創面結合負壓吸引的方法進行治療，先將10 cm長的連接管置于遠離負壓封閉硅膠多孔引流管的創面端，外接0.9%氯化鈉溶液連接輸液管，定期對創面進行沖洗，視引流物情況而定，每日1～2次。

圖1 改良封閉負壓引流技術圖示

2 結果

68例患者，創面93處，創面完全愈合46處，治愈率為49.46%，創面部分好轉26處，創面未好轉或加重21處（19例），其中創面治療中因臟器衰竭死亡15例。

3 附典型病例

典型病例1：患者，女性，82歲，因骶尾部Ⅳ期壓瘡入院，曾患有腦出血后遺癥、多發性腔隙性腦梗死、高血壓3級（極高危組）、帕金森綜合征、輕度貧血、低蛋白血癥。骶尾部壓瘡7 cm×8 cm，周圍紅腫明顯。經全身營養支持、降低血壓等治療后，在床旁反復進行清創換藥，并采用改良封閉負壓治療，開始時每2～3 d更換敷料1次，后期每4～6 d更換敷料1次，經治療后，創面分泌物不斷減少，創面逐漸縮小直至愈合。見圖2～4。

圖2 入院時骶尾部壓瘡創面情況

圖3 應用改良封閉負壓引流術后的創面情況

圖4 壓瘡痊愈時的創面情況

典型病例2：患者，女性，73歲，因腦部腫瘤未行手術治療，致使腫瘤發生全身轉移，患者因長期臥床，除骶尾部和踝部壓瘡外，其左肘關節和左脛骨中段腫瘤細胞浸潤而發生骨折，兩處均為膿腫，故膿腫先切開，然后進行簡易封閉負壓治療，諸創面均用簡易封閉負壓治療，均未發生嚴重的全身感染，治療半年后因腫瘤轉移導致多個臟器衰竭而死亡。

4 討 論

VSD技術是德國Fleischmann博士于1993年發明,用于開放性骨折軟組織損傷的臨床治療以來[3]，此項技術已被臨床廣泛應用于難愈性創面的治療，其物理作用使創面分泌物零聚積，局部血運增加，水腫明顯消退，壞死組織脫離健康組織速度快，可促進分泌物纖溶蛋白激活物釋放，促使纖維蛋白溶解、膠原組織生長等[4-5]。通過VSD技術治療后血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）表達升高，新生血管密度增高，創面愈合速度加快。VEGF是一種多功能細胞因子，可針對性作用于血管內皮細胞，促血管的再生，它在人體內廣泛表達于平滑肌細胞、內皮細胞、成纖維細胞等多種細胞，研究發現VEGF能通過與血管內皮細胞上的特異性受體結合，發揮其促血管內皮細胞增殖和血管生成作用。血管再生是促進創面愈合的重要步驟，創面VEGF含量的變化與創面微血管密度的變化在時間上有較強的相關性[6-8]。患者在進行VSD技術治療時，其持續的負壓能清除干凈創面壞死組織與滲出液，密閉式空間避免了污染，能為組織提供了良好的生長環境，同時低負壓狀態刺激微循環，減輕了組織炎癥水腫狀況，減少了換藥次數，加快了愈合時間，能減少手術帶來的風險，VSD技術不僅減輕了經濟負擔，而且減少了患者的換藥痛苦[9]。但是老年慢性難愈性創面患者若采用非手術方法治療，在創面大、敷料用量多的情況下，使用VSD技術治療的醫療成本會較高，患者很難承受，在此基礎上我院對VSD技術進行了改良，治療成本明顯下降，也取得了較好的治療效果。

改良VSD技術與藥物聯合應用治療難愈性創面患者時，對長期臥床患者換藥時應用雙氧水、碘伏及0.9%氯化鈉溶液交替沖洗感染創面，用無菌紗布擦去肉芽組織表面膿苔，用剪刀或刀片刮除壞死組織痂皮，慢性創面肉芽組織與皮緣交界處的薄痂皮應去除干凈，這樣有利于上皮組織生長。對壞死組織較深的創面，應多次清除，故以創面無活躍出血和疼痛為準，特別是遇到竇道型創面時，很難一次性清除，可在局部麻醉下適當地擴大創面口，以利于清除深部壞死組織，在此基礎上進行改良VSD技術治療，根據創面清除情況的不同，選用創面涂抹濕潤燒傷膏、百多邦軟膏、生長因子配合治療，治療效果較佳[10]。

有報道[11]稱VSD沖洗聯合局部氧療在改善創面床條件方面優于VSD沖洗治療，能更好地清除創面壞死組織，促進肉芽組織新生。分析內在因素，在于VSD的泡沫敷料固有孔隙一般為0.11～0.12 mm，在創面治療中，面對黏稠膿性分泌物以及大塊的壞死組織時，VSD會發生堵管，無法做到有效負壓引流，進而造成負壓失效。如不及時處理，容易造成局部組織缺氧、缺血狀態加重，甚至產生微小血管栓塞。在VSD持續治療的基礎上，同時將低流量氧氣通過內置在泡沫敷料的沖洗管，作用于創面，形成在持續低負壓下“氣過水”樣的狀態，能有效對創面的治療產生積極作用，效果理想。如果就使用便利性以及安全性而言，我院的改良VSD技術更易操作[12]。

通過觀察本研究中經改良VSD技術治療的68例患者（93處創面）的臨床療效得出，要保持創面持續封閉負壓狀態，就應依據創面分泌物的多少來決定更換敷料的時間，更換敷料的時間為2～4 d更換1次，盡可能不超過4 d，特別是膿性黏稠和壞死組織處于半溶狀態時，敷料很容易粘連起來，阻塞管道而失去負壓的作用，若未能及時處理致使膿液聚集，則會加重感染，導致創面擴大加深的不良后果。

本研究利用改良VSD技術治療多處創面，典型病例2中患者因腦瘤不能手術而導致全身骨轉移，骶尾部壓瘡，在脛骨中斷和左肘部、踝部病理性骨折膿腫中共存在4處創面，面積最大12 cm×8 cm，最小6 cm×4 cm，4處創面使用傳統方法進行換藥時，創面滲出很多，創面反復被多種細菌感染，病房空氣中彌散著創面的異味，采用改良VSD技術治療以后，明顯減輕了創面的滲出和感染，也解決了病房內空氣的異味壞境，衣服、被單也未被污染，更重要的是患者通過多傷口多頻次的改良VSD技術治療后，大大地減少了治療經費的支出，針對老年慢性難愈性創面的治療，其是一種簡單實用的創面治療方法，特別適合基層醫院應用。慢性難愈性創面綜合性治療方法如下：①加強營養支持，通過經口進食優質蛋白、鼻飼營養液和靜脈輸入營養液等方法來改善患者的營養狀況；②物理康復治療，特別是對長期臥床患者，加強其肢體活動、臥姿調換、翻身等，這樣不僅有利于現存創面的愈合，也能有效地預防創面加重或復發。

綜上所述，VSD材料雖然采用普通材料制成，但亦能保證創面持續負壓環境，同樣達到了創面分泌物零聚集的要求，更重要的是材料費用下降明顯。