螺旋斷層放療技術在肝細胞癌立體定向放療中的應用價值

薛健 陳祿 王睿 唐晨虎

立體定向放療(SBRT)對胰腺癌、肝癌等疾病具有明顯療效，腫瘤殘存風險較低。但國內肝癌SBRT技術開展較晚，治療設備與國外并不相同，部分醫院多采用伽瑪刀等設備，而伽瑪刀多用于腦部腫瘤治療，對腫瘤形狀、大小有一定要求，圖像引導方面也存在爭議[1]。螺旋斷層放療(HT)作為現階段SBRT中最新放療方法，在圖像引導、劑量分布等方面優勢明顯，可用于小病灶SBRT或復雜靶區治療，本研究將其與射波刀SBRT進行對照比較。

資料與方法

一、一般資料

納入南京市中西醫結合醫院2015年7月至2017年7月收治的肝細胞癌患者92例，經醫院倫理委員會批準。納入標準：參照文獻[2]，經影像學檢查確診；年齡>18歲，首次發病；知情同意。排除標準：肝炎活動期；伴心、肺等臟器功能障礙；其他惡性腫瘤。按抽簽隨機方法劃分兩組，各46例，其中對照組男、女分別為35例、11例，年齡為(65.3±9.2)歲；觀察組男、女分別為34例、12例，年齡為(66.1±9.5)歲。兩組性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。

二、方法

對照組行射波刀SBRT，方法參照文獻[3]。觀察組基于HT技術下行SBRT：定位前行呼吸運動訓練，定位時采用Body Pro-LokTMSystem專用壓腹裝置限制患者腹式呼吸，采取靜脈強化方案，靜滴碘海醇注射液(上海通用電氣藥業，國藥準字H20000593)，掃描前開始注射50 mL，10 s后。采用16層螺旋CT機(德國西門子公司)以橫膈上方2～3 cm至右腎下極方位為掃描范圍。利用DICOM 3.0接口，于HT計劃系統中行CT定位圖像傳入，定位體表輪廓，勾畫敏感器官。每位患者均通過四維CT圖像重建，于治療計劃系統中行呼吸周期不同時相與原始CT圖像傳入，予以三維重建；明確大體腫瘤體積后由四維CT明確腫瘤隨呼吸運動范圍確定內靶區，計劃靶體積于內靶區前提下外擴3 cm；勾畫感興趣危及器官，包括胃、腎、十二指腸等，限定劑量，確保其低于耐受劑量；采用劑量體積直方圖行靶區計劃評價，應用美國Accuray公司生產的螺旋斷層放療設備照射，照射前于兆伏級CT圖像引導技術引導下行圖像校準、匹配，照射5次/周，總次數5～10次，按腫瘤位置、大小等明確照射劑量。放療過程中按患者實際情況行營養支持、保肝等基礎治療。

三、觀察指標

(一)近期療效 治療后6個月判斷療效。完全緩解：動脈期增強顯影示病灶消失；部分緩解：病灶直徑總和降低30%以上；疾病穩定：介于疾病進展與完全緩解之間；疾病進展：存在新病灶，或病灶直徑總和提高20%以上。總有效率=(部分緩解+完全緩解)/總病例數×100%。

(二)肝功能 檢測兩組治療前及治療后4周時肝功能指標。

(三)不良反應 參考美國國立癌癥研究所制定的不良反應分級標準3.0版本[4]，分析不良反應(包括惡心、骨髓抑制等)發生情況。

(四)隨訪 以電話、門診復查等形式隨訪2年，每3個月1次，截至2019年5月，分析累積生存率。

四、統計學方法

結 果

一、兩組近期療效比較

觀察組總有效率達91.30%，其中28例(60.87%)完全緩解，14例(30.43%)部分緩解，2例(4.35%)疾病穩定，2例(4.35%)疾病進展；對照組總有效率為93.48%，其中27例(58.70%)完全緩解，16例(34.78%)部分緩解，2例(4.35%)疾病穩定，1例(2.17%)疾病進展。兩組療效比較差異無統計學意義(校正χ2=0.000，P=1.000)。

二、兩組肝功能指標比較

兩組患者治療前與治療后各項指標比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

三、兩組不良反應比較

兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=1.373,P=0.241)，見表2。

四、 兩組隨訪結果比較

治療后所有患者均獲得有效隨訪，隨訪3～24個月，中位隨訪時間12個月。隨訪期間，對照組3例失訪，5例死亡；觀察組2例失訪，10例死亡。兩組2年累積生存率分別為78.26%、89.13%，差異無統計學意義(χ2=1.991，P=0.158)。見圖1。

表1 兩組患者肝功能指標比較(±s)

表2 兩組不良反應比較[例(%)]

圖1 兩組累積生存率比較

討 論

SBRT屬特殊放療技術，于精確圖像引導技術下行局部腫瘤低分割、高劑量放療，腫瘤局部控制率為95%以上，已成為拒絕或不可手術的肝癌標準治療方法，其療效近似于射頻消融與手術。據報道，SBRT對肝細胞癌的局部控制率高達89.9%～100.0%，3年生存率為53.8%～70.0%，且未見明顯放射性肝損傷，多數不良反應屬輕微可逆，證實SBRT對肝細胞癌安全有效[5]。而HT屬目前SBRT中最新放療方法，集影像引導放療、劑量引導放療、調強適形放療于一體，能獲取較高的局部控制率及總生存率。而基于射波刀技術的SBRT，于治療過程中可實時追蹤腫瘤運動，快速糾正腫瘤偏差，使需照射腫瘤始終處于靶區，能提高治療精確性。

本研究結果顯示，兩種方法治療肝細胞癌療效近似2年累積生存率、不良反應發生率并無明顯區別。張弢等[6]報道射波刀SBRT治療小肝癌近期有效率為89.28%，1、2年累積生存率分別為92.86%、85.71%，不良反應多表現為Ⅰ～Ⅱ級事件(如惡心嘔吐、骨髓抑制等)，提示射波刀SBRT小肝癌安全有效。陳一興等[7]報道，基于HT技術的SBRT對肝細胞癌近期療效達91.3%，1、2年累積生存率分別為95.4%、75.7%，不良反應多表現為Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制，提示基于HT技術的SBRT肝細胞癌近遠期療效確切，且安全性較好。可見，基于HT技術的SBRT與基于射波刀技術的SBRT治療肝細胞癌近遠期療效相似。但射波刀SBRT照射時間較長，治療前需在肝臟內植入金屬標記物，治療風險及難度較大；而HT技術雖無法在治療時行腫瘤運動實時追蹤，但治療前予以壓腹，盡可能減少呼吸運動幅度，且每次照射前行圖像引導下校準、匹配，可達類似效果，并能克服需植入金屬標記物等缺點，易于廣泛推廣。

本研究發現，兩組治療后4周肝功能指標較治療前并無明顯變化，可能與樣本量和通常6個月后才出現慢性肝損傷等有關，提示兩種治療方式短期內對患者肝功能影響均較小。肝臟腫瘤會隨著呼吸運動，而兩種治療手段中SBRT設備均有呼吸追蹤功能，能限制腹部呼吸幅度，可減少放療對正常肝臟的損傷。目前針對基于HT技術下SBRT治療，照射劑量選擇方面尚無統一標準。本研究中照射劑量選擇48～50 Gy，分割次數選擇5～10次，發現近期療效確切，不良反應輕微，提示本研究中基于HT技術的SBRT治療在照射劑量選擇方面較為合理。

綜上，基于HT技術的SBRT治療肝細胞癌臨床療效確切，安全性較好。但本文因樣本量偏小，觀察時間較短，遠期療效尚不明確，故今后需進一步深入研究。