EST術后LC治療膽總管結石并膽囊結石手術時機的相關研究

王明鋒 李光耀 賈利猛 歐云崧

膽總管結石并膽囊結石，流行病學調查顯示，膽總管并膽囊結石風險較高，可達18%，傳統術式創傷大、應激反應明顯、住院周期長等缺陷[1-2]。腹腔鏡、十二指腸鏡目前應用較廣，其中內鏡下括約肌切開術(EST)聯合腹腔鏡膽囊切除術(LC)較為常見，但二者聯合的時間間隔存在較多爭論，國內外自數小時內至數周或數十周均有報道[3-4]。而縮短二者時間間隔可降低膽囊結石再次排入膽管風險，但EST后過早行LC會增加手術難度及風險，可能誘發膽管炎、消化道出血等并發癥；而EST后若延遲行LC，則可能會增加膽囊結石脫落侵入膽總管風險，引起膽道梗阻等并發癥，可見明確二者時間間隔尤為重要[5]。為此，本研究選入北京市海淀醫院普通外科165例相關患者，開展不同手術間隔時間下兩組手術相關差異。

資料與方法

一、 一般資料

所納入165例膽總管結石并膽囊結石者均選自北京市海淀醫院普通外科近3年收治患者，納入時間段2016年7月—2019年7月。納入標準：①入院后確診[6]；②結石達5枚及以下，膽總管結石直徑達2.5 cm及以下；③年齡≥18歲。排除標準：①未完成EST而擇期行LC者；②EST前已接受LC治療；③腹腔黏連無法手術；④既往有上消化道重建手術史，無法十二指腸鏡檢者；⑤急性膽管炎及膽囊惡性疾病；⑥臟器功能不全；⑦妊娠、碘過敏。所有患者均先行EST后擇期行LC，按兩種術式間隔時間分為觀察組(EST后48～72 h內行LC，82例)和對照組(EST后72 h后行LC，83例)，觀察組男/女：39/43例，年齡(45.20±17.04)歲，膽總管結石直徑(1.03±0.54)cm，術前ALT、TBil分別(28.42±9.12)U/L、(16.53±5.37)μmol/L，膽總管擴張程度(11.26±2.61)mm。對照組男/女：33/50例，年齡(45.77±17.66)歲，膽總管結石直徑(1.20±0.74)cm，術前ALT、TBil分別(25.78±8.55)U/L、(15.29±5.14)μmol/L，膽總管擴張程度(11.28±2.55)mm。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

二、 方法

觀察組EST后48～72 h內行LC，對照組EST后72 h后行LC，兩組手術方法相同，均由同一組醫師完成手術。①EST：做好術前準備，經口腔置入ED-530XT十二指腸鏡探查，插鏡達十二指腸降段，觀察是否存在十二指腸憩室等，行膽管插管。膽汁抽取后注入造影劑，采用血管造影機(Innova 3100-IQ，GE)行膽管逆行造影。按造影圖像判斷膽道形態、乳頭形態及結石位置、數量、大小，根據情況決定是否行乳頭球囊擴張術或EST，EST切開長度維持0.5～1.0 cm。膽管結石直徑小于8 mm者行單獨內鏡乳頭柱狀氣囊擴張術或內鏡乳頭柱狀氣囊擴張術+乳頭括約肌小切開取石，直徑為8 mm及以上者行內鏡乳頭柱狀氣囊擴張術+EST取石，結石直徑>1.5 cm者待碎石網籃碎石后取石實施膽管造影，判斷無結石后按患者病情放置膽管支架或行鼻膽管引流，膽汁引流通暢后拔鏡。②LC：頭高足低位，對膽囊管、膽囊動脈依次游離、夾閉等處理后取出膽囊，并按其出血等狀況選擇溫氏孔引流管放置。術后采用10%甲醛溶液行膽囊標本固定，在膽囊壺腹區炎癥明顯處將病理切片取出，低倍鏡下分析標本切片是否存在中性粒細胞，高倍鏡下分析中性粒細胞數目。由兩位經驗豐富的病理科醫師分別于15個高倍鏡視野中計數，以兩個計數平均值為最終結果。需要注意的是，為確保膽囊壺腹區中性粒細胞計數準確，術中主刀醫師盡可能行膽囊壺腹區均勻用力牽拉，牽拉時間、次數盡可能維持一致，禁止過度牽拉。術后常規間苯三酚解痙、杜冷丁止痛等。

三、 觀察指標

觀察兩組手術指標，包括LC術時間、LC術中出血量、住院總時間、肛門排氣，記錄中轉開腹及相關并發癥，并比較兩組標本切片中性粒細胞計數差異。

四、 統計學方法

結 果

一、兩組手術指標比較

觀察組LC手術時間、LC術中出血量、住院總時間、LC術后肛門排氣時間顯著短于對照組(P<0.05)，見表1。

二、 兩組中轉開腹率比較

觀察組中轉開腹率為3.66%(3/82)，對照組為14.46%(12/83)，差異有統計學意義(χ2=5.821，P=0.016)。

三、 兩組術后并發癥發生情況比較

觀察組術后并發癥發生率為8.54%，對照組為13.25%，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組手術指標比較(±s)

表2 兩組術后并發癥發生情況比較[n(%)]

四、兩組標本切片中性粒細胞計數比較

觀察組標本切片膽囊壺腹區中性粒細胞計數為(3.50±1.25)個/15HPF，顯著低于對照組的(8.74±3.12)個/15HPF(χ2=14.129，P=0.000)。

討 論

針對膽總管結石并膽囊結石的微創術式，以往多數外科醫生首選LC+腹腔鏡膽總管取石技術，保留十二指腸乳頭肌功能、解除患者病痛等優勢明顯[7-8]。但該治療手段不足之處明顯，針對難耐全麻手術、既往多次腹部手術史者，該術式對炎癥條件及膽總管直徑有更高要求，且手術時間顯著延長，適應證明顯受限。近年來，EST+LC已成為了膽總管結石并膽囊結石治療的理想術式，因EST后不同時機行LC可致不同臨床療效，故明確EST后何時行LC尤為重要。

關于EST后LC時機的選擇，EST后易發急性胰腺炎等不良事件，多于術后12 h內發病；而術后12 h內也易發高淀粉酶血癥[9]。另有報道也證實，EST后48 h內屬患者并發癥高發期，上消化道出血、急性胰腺炎、膽管炎、十二指腸穿孔等并發癥常發[10-13]。而EST后即刻行LC，因EST操作所致十二指腸擴張使LC術中膽囊三角顯露困難，而連續兩次手術打擊可能促使患者全身炎癥反應加重，進而導致嚴重的手術并發癥出現。基于此，本研究以EST后48 h為觀察時間，將EST后相關并發癥排除在外，以免其干擾后期LC的實施。有研究表明，EST后>72 h后行LC，雖可規避炎癥急性期所致影響，但因Oddi括約肌受損，受損膽總管中出現細菌定植，致使Calot三角解剖受干擾，可能引起亞急性或慢性期炎癥持續存在[14]。可見，EST后72 h后行LC，Calot三角解剖并不會因推遲間隔時間而產生利于實行LC的改變。鐘濤[15]也證實兩種術式最佳間隔時機為48～72 h，EST后48 h有充足時間行并發癥監測，而72 h后實行LC手術難度較大，操作時間較長。而觀察組在LC手術時間等方面的微創優勢更為明顯，與上述報道相符，多因此間隔時間段內膽囊三角區炎癥輕微，水腫并不明顯，故行LC手術安全可行。

而EST后患者往往因造影劑及術中奧狄氏括約肌受損影響，尤其病情復雜的難治性結石者，需長時間及多次內窺鏡操作干預，可能誘發肝十二指腸韌帶周圍及Calot三角炎癥及黏連，手術解剖區呈纖維化狀態，干擾術中Calot三角解剖，致使中轉開腹風險增加。但因急性炎癥本身可能引起肝十二指腸韌帶周圍及Calot三角炎癥，故本文將急性膽管炎及急性膽囊炎者排除在外。而觀察組3例實施LC時由于膽囊與周圍組織臟器緊密黏連，出現相對模糊的解剖層次，故中轉開腹；而對照組12例患者實施LC時因Calot三角區伴極重炎癥而中轉開腹，可能與術前未完善炎癥評估、病例數偏少等有關。在中轉開腹率方面，觀察組偏低，多因與EST后72 h后比較，EST后48～72 h內肝十二指腸韌帶炎癥瘢痕化程度、Calot三角水腫程度相對較輕。而針對中性粒細胞計數，對照組較觀察組高，同樣證實了上述觀點。

綜上，與EST后72 h后行LC相比，EST后48～72 h行LC微創優勢更為明顯，但本研究缺乏對膽囊壺腹區炎癥的有效評估，且未分析LC術中黏連程度，故今后需進一步研究驗證。