沿邊地區公共醫療衛生能力提升的財政保障機制研究
——以云南省為例

聞 勇

(云南財經大學 財政與公共管理學院，昆明 650221)

一、引 言

面對新冠肺炎疫情，全世界的焦點都集中在如何應對此次突發性公共衛生事件上，而相關部門、學術界也已經開始對我國公共醫療衛生體系的建設進行必要的思考。習近平總書記指出：“要放眼長遠，總結經驗，吸取教訓，針對這次疫情暴露出來的短板和不足，抓緊補短板、堵漏洞、強弱項”，并提出要“健全公共衛生服務體系，優化醫療衛生資源投入結構”。當前，很多研究都集中在如何改進全國公共醫療衛生體系在疫情中暴露出來的整體性問題上。而結合當前我國疫情輸入性風險驟增的現實情況，以及實地調研掌握的情況，本文認為除了對全國性問題進行研究外，還應對沿邊地區公共衛生能力建設給予更多的關注。

沿邊地區由于其特殊的地理位置、地形地貌、民族風俗等因素，國內外人員往來、商品貨物流動頻繁，當地公共醫療衛生部門承受著“由內向外”與“由外向內”疫情輸入的“雙向壓力”。沿邊地區公共醫療衛生服務供給具有較強的正外部性和外溢性，加之沿邊地區多為經濟欠發達地區，當地政府供給意愿和財力都較為有限，使得沿邊地區公共醫療衛生在設施、人員等方面存在較大不足，暴露出較大的公共衛生風險隱患。

黨的十九屆四中全會提出，要繼續推進國家治理體系和治理能力現代化建設，需要進一步優化政府職責體系，完善公共服務體系，要充分發揮中央和地方兩個積極性，優化政府間事權和財權劃分。本文認為，應通過優化沿邊地區公共醫療衛生政府間事權和財權的劃分，改進財政保障機制，進一步提升沿邊地區公共醫療衛生能力。

本文選擇云南省作為我國沿邊地區的代表，通過對沿邊地區公共醫療衛生能力建設面臨的壓力和財政保障機制存在的問題進行分析，希望能夠為改進我國沿邊地區公共醫療衛生財政投入保障機制，提升沿邊地區公共醫療衛生能力，扎牢國家疫情防護第一道防線提供參考。

二、文獻綜述

目前，研究沿邊地區公共醫療衛生服務供給的文獻較少，更多的文獻將研究視角集中在沿邊地區基本公共服務的整體供給上，并針對沿邊地區基本公共服務供給存在的問題及原因進行了相關研究，提出相應對策。

在沿邊地區跨境人口流動頻繁的背景下，已有研究發現沿邊地區公共醫療衛生等公共服務供給存在較大不足，缺位、越位和錯位并存，同時存在公共服務供給的低效率和不公平性、公共服務供給監管機制不健全等問題。就公共醫療衛生而言，沿邊地區的縣、鄉級醫療水平較低，在醫療公共服務供給方面還存在著供需失衡。由于人口跨境流動頻繁，沿邊地區對于境外傳染性疾病的監測、預防、防治的壓力持續加大，對于公共醫療衛生服務的需求較一般地區更加多樣。但實際上，自上而下的公共醫療服務供給并不能完全滿足邊境基層政府對于公共醫療衛生服務的需求。

沿邊地區基本公共服務供給問題的主要原因可以歸結為“內外”兩個方面。一是“內因”。主要是沿邊地區基本公共服務供給能力不足與供給機制不完善。首先，邊境地區基層政府是當地基本公共服務的實際供給主體，政府財政能力不足是制約邊境地區地方政府公共服務供給能力的最主要因素，相較于內陸和東部地區，沿邊地區經濟發展較為落后，可用于基本公共服務支出的財力較為薄弱，導致公共服務供給水平遠低于全國平均水平。雖然研究發現，中央一般轉移支付能顯著促進公共服務供給，但地方財政收支缺口和地區發展及民生水平在很大程度上則會削弱中央一般轉移支付對邊境地區公共服務供給的政策效果，特別是邊境人口的密度使中央一般轉移支付對邊疆公共服務供給的影響不再顯著；其次，供給機制不完善。現有研究認為，沿邊地區在基本公共服務供給的事權劃分、財權劃分、財政轉移支付等制度層面存在問題，導致基本公共服務供給過剩及有效供給不足。二是“外因”。主要是沿邊地區復雜的地理和人文環境及跨境人口流動等外部環境因素。我國廣闊的沿邊地區具有民族地區、貧困地區、地理環境特殊地區高度重疊的特點，這使沿邊地區基本公共服務供給存在供給鏈條長、成本高、影響因素復雜等諸多與其他地區不同的特殊情況。同時，基于國家安全、民族團結、社會穩定等多方面原因，對沿邊地區基本公共服務供給能力提出了更高要求。

基于上述原因導致沿邊地區基本公共服務供給存在的問題，目前的研究也給出了相應的對策建議。例如，加大中央財政投入，提高沿邊地區基本公共服務水平；引入政府與社會資本之間的資源整合、優勢互補、合作供給等機制。

雖然已有研究對沿邊地區基本公共服務供給情況進行了分析，但總體來看，研究更傾向于對基本公共服務整體供給情況進行分析，缺乏對沿邊地區公共醫療衛生服務有針對性的研究。同時，由于沿邊地區基本公共服務具有正外部性和外溢性，因此，如何有效發揮中央和地方政府的兩個“積極性”，全面提升沿邊地區公共醫療衛生服務能力，已有研究并未給出明確答案。

三、財政保障機制與沿邊地區公共醫療衛生服務供給的相關性分析

習近平在全國衛生與健康大會上指出，“健康是促進人的全面發展的必然要求，是經濟社會發展的基礎條件，是民族昌盛和國家富強的重要標志，也是廣大人民群眾的共同追求”，保障人民群眾的健康是國家義不容辭的責任。而要做到這一點，需要大力提升公共醫療衛生服務能力，進行公共醫療衛生服務資源的有效供給。公共醫療衛生服務作為保障人民群眾健康的基礎，具有一定的公共物品屬性。而沿邊地區公共醫療衛生服務由于其特殊性，使得其公共物品屬性更加突出。財政作為政府配置公共資源的主體，應當發揮其在沿邊地區公共醫療衛生資源配置過程中的主導作用，通過合理配置沿邊地區公共醫療衛生資源，有效提升沿邊地區公共醫療衛生能力。

(一)沿邊地區公共醫療衛生服務的公共物品屬性判斷

根據財政學基本理論，物品或服務是否屬于公共物品需從非排他性和非競爭性兩個方面進行評判。Winslow將公共醫療衛生服務定義為：“防止疾病、延長壽命、改善身體健康和機能的科學和實踐”。他認為，公共醫療衛生服務的任務就是通過有組織地改善環境衛生、控制地區性疾病、普及個人衛生知識、組織醫護力量對疾病做出早期診斷和預防治療，以保障社會成員的身體健康。從Winslow對公共衛生的定義可以看出，公共醫療衛生服務能夠保障居民健康水平、促進人力資本提升，對促進經濟社會發展具有明顯的正外部性效應，有利于國家長遠發展，具有一定的非排他性和非競爭性，具有較強的公共物品屬性。沿邊地區公共醫療衛生服務較一般公共醫療衛生服務而言，除了能實現保障當地居民健康的基本職能外，由于其特殊的地理屬性，還可以起到阻隔疾病、疫情在邊境的“雙向流動”作用，即為全國居民提供有效的防護，有效提升國家安全。同時也承載著一個國家對外的承諾和責任。沿邊地區公共醫療衛生服務的這種特殊性，使其較一般公共醫療衛生服務具有更強的公共物品屬性，且屬于全國性公共物品范疇。

(二)構建沿邊地區公共醫療衛生服務財政保障機制的必要性

沿邊地區公共醫療衛生服務的公共物品屬性決定了財政不僅是保障沿邊地區公共醫療衛生服務有效供給的重要手段，也是不斷優化沿邊地區公共醫療衛生資源配置結構的重要手段。

1.財政保障機制是消除市場失靈的必要手段。由于公共醫療衛生服務具有正外部性，市場無法滿足居民對公共醫療衛生服務的需求，存在明顯的市場失靈現象：在市場條件下，醫療資源在資本天然逐利性的驅使下更傾向于流向規模效應更強、回報率更高的“特殊醫療服務”行業，如醫療美容、眼科、牙科等；公共醫療衛生服務則由于投入規模大、缺乏經濟回報，且投入周期長等特點，很難獲得資本青睞。因此，財政保障公共醫療衛生服務供給就變得尤為必要。

對于沿邊地區而言，公共醫療衛生服務的市場失靈現象更為明顯。一方面沿邊地區普遍屬于經濟欠發達地區，居民消費能力較弱，對于醫療資本沒有足夠的吸引力；另一方面，沿邊地區大多地廣人稀，公共醫療衛生服務的普及難度相對較大，營利性醫療機構很難獲得經營所需的市場條件和聚集優勢。因此，政府應承擔起相應的責任，通過構建有效的財政保障機制實現政府治理意圖，保障沿邊地區公共醫療衛生服務供給的水平和質量。

2.財政保障機制是沿邊地區公共醫療衛生能力提升的必要基礎。在明確政府在沿邊地區公共醫療衛生供給中的主體地位后，優化資源配置結構、提升政府公共醫療衛生治理能力和管理效能是沿邊地區公共醫療衛生供給的首要問題[1]。財政是國家治理的基礎和重要支柱。通過政府財政支出保障沿邊地區公共醫療衛生供給總量的同時，需要對財政保障機制進行合理設計，要按照沿邊地區公共醫療衛生的公共物品屬性與正外部性受益范圍，逐步理順中央和地方在沿邊地區公共醫療衛生服務供給中的職責關系，通過合理劃分各級政府財政事權與支出責任，更好地發揮中央和地方政府兩個積極性，為提升沿邊地區公共醫療衛生服務能力奠定堅實基礎。

四、沿邊地區公共醫療衛生服務面臨的“雙向壓力”考驗

本文選取云南作為沿邊地區的代表，對我國沿邊地區公共醫療衛生服務面臨的壓力和存在的問題進行了深入分析。云南是典型的沿邊地區，位于我國西南部，與越南、老撾、緬甸三國接壤，管理邊境線長達4060公里，在其16個州市中，有8個州市與國外接壤，共有25個邊境縣[2]。與我國大多數沿邊地區類似，其經濟欠發達、少數民族聚居、自然風光獨特，能夠較好地展示沿邊地區在公共醫療衛生供給時面臨的各種情況。根據前期的實地走訪調研情況并結合當前的疫情發展，以云南為代表的我國沿邊地區公共醫療衛生面臨著嚴重的“雙向壓力”考驗。

(一)外部輸入壓力

首先，沿邊地區面臨極大的境外疫情輸入壓力。在云南的邊境線上有16個民族跨境而居，相鄰國家地處熱帶亞熱帶地區，氣候炎熱、降水豐沛，適合病原微生物生長繁殖，傳染病種類多、數量大，極易在人人及人畜間感染蔓延，屬于世界衛生組織(WHO)公布的霍亂、艾滋病、瘧疾、結核病、鼠疫、禽流感等多種傳染病流行區，也由此形成了巨大的境外疫情輸入壓力。同時，由于相臨國家經濟發展仍較落后，在公共衛生防疫方面投入較少，導致其疾病控制能力較為薄弱、缺乏相應的疫情監控能力，對突發公共衛生事件很難做到及時掌握信息、及時進行防控，進一步加劇了沿邊地區境外疫情輸入的壓力。

其次，沿邊地區的地形地貌、民風民俗、商貿往來等特點，都為境外疫情輸入提供了可能，進一步增加了沿邊地區公共醫療衛生系統的輸入性風險。云南沿邊地區多數邊境地段在地形上無天然屏障，與鄰國村寨相鄰，甚至“一寨兩國”，加之不少邊民屬于同一民族，生活習慣相近，語言相通，邊民同耕同牧、通婚互訪、經貿往來頻繁[3]。改革開放后，我國沿邊地區就業機會增多、收入較高，吸引了大量境外務工人員長期在沿邊地區工作、生活。同時，隨著“一帶一路”倡議的進一步深入，沿邊地區的人員往來與經濟交流日益頻繁，各類致病微生物及醫學媒介生物借助現代快捷的交通工具、集裝箱、貨物、行李、郵包等跨境傳播風險日益加大，對沿邊地區公共醫療衛生服務提出了更高要求。以云南省D州為例，2015—2017年，其境內外籍人口數從3.87萬人增長至5.10萬人，因通婚進入境內居住的緬甸籍邊民已達到1.33萬人；隨著境外人員大量涌入，該州傳染病疫情防控次數增加了45.05%，由此產生的疫情防控支出年均增幅高達74.67%，其中近70%都由基層政府自有財力負擔。

最后，不斷增長的“三非”人員也對沿邊地區公共衛生安全構成了極大的隱形威脅。相較于通過官方邊境口岸、通道入境人員，“三非”人員具有極強的隱蔽性，且流動性大、難以監控，對我國沿邊地區公共衛生安全防控體系形成了極大威脅。以云南省D州為例，2015—2017年，非法入境人次年均增幅達53.65%，遣返非法入境人員人次年均增幅高達141.45%，進一步放大了沿邊地區公共衛生面臨的輸入性壓力。

(二)內部輸入壓力

隨著“一帶一路”倡議的深入，廣大沿邊地區也從我國原來對外開放的邊緣一躍成為我國開放的前沿，沿邊地區對內陸資本、人流的吸引力逐漸凸顯。2019年，云南外貿進出口額為2323.7億元人民幣，比上年同期增長17.9%，外貿額首次突破2000億元，進出口增幅位居全國第三，進口增速高于全國13個百分點、出口高于全國17.4個百分點。其中，云南與“一帶一路”沿線國家實現貿易額1628.1億元，增長14.9%，占同期全省外貿額的70.1%。同時，由于云南優美的自然風光、民族風情、地理位置，一直以來都是國內游客的熱門目的地，也是國內“候鳥式”康養的主要目的地，特別是西雙版納、騰沖等沿邊地區近年來逐漸受到熱捧。僅2019年上半年，云南就接待國內旅客3.95億人次，(1)2019年上半年全省旅游經濟指標情況。2019年云南僅航空運輸業就完成旅客吞吐量7006.45萬人次，(2)2019年民航機場生產統計公報。同比增速高達16.5%，遠高于6.9%的全國平均水平。

大量人流、物流的匯集給沿邊地區的公共醫療衛生工作帶來了極大的壓力。以旅游為例，一方面游客來源地復雜，另一方面由于游客旅行線路、時間存在較大的隨意性，容易造成疾病疫情的快速傳播，也加大了當地疫情防控的難度。截至2020年4月4日，云南全省累計報告新冠肺炎疫情本土確診病例174例，其中沿邊8個地州市確診病例數超全省總數的1/4；冬季熱門旅游目的地西雙版納確診15例，高居全省第三；作為省內旅游和東南亞旅游中轉樞紐的省會昆明確診53例，居全省第一。云南確診病例特別是前期病例多數為省外輸入型病例，多數是準備利用春節假期來云南旅游度假的湖北游客，這也反映出沿邊地區在公共醫療衛生方面面臨巨大的壓力。

五、“雙向壓力”下沿邊地區公共醫療衛生財政保障機制存在的問題

“雙向壓力”下，由于沿邊地區公共醫療衛生資源配置不足等問題，使得沿邊地區公共醫療衛生能力欠缺問題愈發明顯。相關統計數據分析，自“十二五”時期以來，以云南省為代表的沿邊地區在醫療衛生投入、醫療設施建設、人員配備等方面雖有一定提升，但與全國其他地區(3)東部地區包括：北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東和海南，共11個省、市。中部地區包括：山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南，共8個省。西部地區包括：四川、重慶、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆、廣西、內蒙古，共12個省、市、自治區。進行橫向比較，其財政資金有限，沿邊地區公共醫療衛生資源供給仍不充足，醫療資源配置不均衡，公共醫療衛生工作人員短缺。

(一)沿邊地區公共醫療衛生財政投入有限，地方政府負擔重

從公共醫療衛生投入看，云南人均衛生總費用水平較低。2017年人均衛生總費用，云南僅為3149.36元，尚達不到3783.83元的全國平均水平(見表1)。從結構上看，沿邊地區政府在公共醫療衛生財政投入方面負擔較重，遠高于全國其他地區水平。云南政府衛生支出占衛生費用總支出占比在2011—2017年年均保持在37.70%的高水平，而同期全國平均占比僅為30.02%，東部地區更只有26.47%(見表2)。由此可以看出，跟經濟發達地區相比，沿邊地區公共醫療衛生財政投入水平較低。同時，由于公共醫療衛生的支出責任大多劃歸地方政府，導致沿邊地區地方政府財政支出壓力較大。結合沿邊地區公共醫療衛生這一公共產品屬性分析，該地區公共醫療衛生財政支出責任下沉過多，不但加重了地方政府的財政負擔，同時也無法保障地方政府相關公共服務供給的積極性，使得供給水平無法滿足沿邊地區應對“雙向壓力”的需要。

表1 人均衛生費用比較

表2 政府衛生支出占衛生總費用比重

(二)沿邊地區公共醫療衛生資源供給水平低、醫療資源緊張

由于財政投入有限，沿邊地區公共醫療衛生資源供給仍處于較低水平，醫療資源較為緊張。2018年，云南每10萬人擁有公立醫院約0.86座，低于全國平均水平。同時，沿邊地區高水平的醫院、基層醫療衛生機構數量不足的問題也較為突出，無法保障為該地區提供高質量的公共醫療衛生服務和充足的基本公共醫療衛生服務。2018年，云南每10萬人僅擁有三級醫院0.12座，而同期全國平均水平為0.16座，東部地區更高達0.18座；基層醫療衛生機構在云南每10萬人僅有47.84座，遠低于全國67.63座的平均水平(見表3)。

表3 各類醫療衛生機構數量對比 單位：座/10萬人

除醫療衛生機構數量較少外，沿邊地區醫療衛生機構床位數也不充裕。2011年云南每千人床位數為3.80張，不但接近全國平均水平，而且還高于西部地區水平，但到2018年云南每千人床位數已遠不及全國水平和西部水平(見表4)。反映出雖然沿邊地區財政投入持續增長，但在醫療資源配置上沿邊地區并不盡如人意。在“雙向壓力”下，沿邊地區缺乏足夠、堅實的物質基礎，公共醫療衛生能力尚顯不足。

表4 醫療衛生機構床位數對比 單位：張/千人

(三)沿邊地區公共醫療衛生人力資源緊缺、工作負擔重

沿邊地區公共醫療衛生人力資源也較為緊缺。每千人衛生技術人員數2018年僅為6.2人，低于全國其他地區水平，其中，每千人執業醫師數僅為1.7人，低于全國2.2人、東部地區2.4人的水平。且沿邊地區公共醫療衛生人力資源配置上明顯呈現“城市偏向”。以執業醫師為例，2018年，云南每千人執業醫師城鄉比高達3.5∶1，同年全國水平僅為2.9∶1，而對于沿邊地區來講，農村地區正是公共醫療衛生的重點關注地區(見下頁表5)。

表5 醫療衛生工作人員情況對比單位：人/千人

沿邊地區醫療工作者沉重的工作負擔，也從一個側面反映出沿邊地區公共醫療衛生人力資源的緊缺。從反映醫療人員工作強度的醫師日擔負診療人次和醫師日均擔負住院床日兩個指標看，云南醫療工作人員長期工作強度都要高于全國平均水平，反映出醫護人員不足對沿邊地區公共醫療衛生能力的掣肘(見下頁表6)。

表6 醫療衛生工作人員工作強度對比單位：人次，日

六、沿邊地區公共醫療衛生能力提升的財政保障機制

根據前述分析可以看到，沿邊地區公共醫療衛生能力存在明顯的短板，特別是在面對突發公共衛生事件時的“雙向壓力”凸顯。因此，為筑好國家安全的“第一道防線”，應從財政保障機制入手，逐步提升沿邊地區公共醫療衛生能力，從“財、物、人”三個方面，加大對沿邊地區公共醫療衛生工作的政策傾斜和支持力度，有效提升沿邊地區公共衛生事件的應對能力。

首先，完善沿邊地區公共醫療衛生財政事權與支出責任的頂層機制設計。國務院在《關于印發醫療衛生領域中央與地方財政事權和支出責任劃分改革方案的通知》中，將基本公共衛生服務確定為中央與地方共同的財政事權，根據地區經濟發展水平劃分了中央與地方財政承擔的支出責任。但由于沿邊地區公共醫療衛生的特殊性與重要性，應按照加快建立現代財政制度，建立權責清晰、財力協調、區域均衡的中央和地方財政關系的要求，對沿邊地區公共醫療衛生能力建設的責任進一步明確劃分，特別要擴大中央在沿邊地區公共醫療衛生的事權范圍，同時提升中央在沿邊公共醫療衛生方面的支出比例和支出責任。在完善沿邊地區公共醫療衛生機制的頂層機制設計的基礎上，建立由中央與財政保障的沿邊地區公共醫療衛生經費保障機制，減少靠重大項目補助及相關政策“零敲碎打”的中央支持模式，為沿邊地區提升公共醫療衛生能力提供長期穩定的資金保障。

其次，完善沿邊地區公共醫療衛生資源配置機制。在對沿邊地區公共醫療衛生財政事權與支出責任進行頂層機制和對經費保障機制設計的基礎上，應以“風險為導向”通過改善沿邊地區公共醫療衛生資源配置水平提升公共醫療衛生能力。一是提升沿邊地區公共醫療衛生資源供給水平，一方面要增加醫院、病床數量，更新醫療設備，夯實公共醫療衛生能力建設的物質基礎；另一方面要重視沿邊地區公共醫療衛生資源供給質量，加強區域醫療中心建設，充分運用和依托“互聯網+醫療健康”、大數據等先進技術，推動優質醫療資源短缺的沿邊地區建成一批具有高水平的區域臨床診療中心。二是優化沿邊地區公共醫療衛生資源配置結構，加強醫療衛生資源配置向基層部門和農村地區的傾斜力度，彌補沿邊地區公共醫療衛生能力短板。同時，由于沿邊農村地區受自然條件復雜、基礎設施落后等多重因素影響，其公共醫療衛生供給成本要遠高于城市，因此，應將公共醫療衛生服務供給成本因素納入資源配置機制的設計中，充分反映不同地區公共醫療衛生供給需要。

最后，加強沿邊地區公共醫療衛生人力資本建設。在“雙向壓力”下，沿邊地區公共醫療衛生人員缺乏的問題日益凸顯，人力資本建設是沿邊地區公共醫療衛生能力提升與否的關鍵所在。應在中央與地方給予強有力保障的基礎上，加大財政對沿邊地區公共醫療衛生工作人員薪酬的保障力度，建立編制動態調整機制，根據沿邊地區實際需要合理核定崗位數量，注重對工作人員的長期激勵；加強沿邊地區醫務人員的業務能力培訓、學歷提升，提高人力資本質量；制定優于內地的人才引進政策，增強沿邊地區的吸引力，改變長期以來沿邊地區醫務人員“總量缺、引進難、留不下”的人才緊缺問題。同時，通過對口支援、幫扶等方式，從外部向沿邊地區輸入優秀人才和先進經驗，提升沿邊地區公共醫療衛生隊伍的能力。