直接前入路及后入路對人工全髖關節置換術術后早期康復的影響

魏寶林 郭安坤 劉建鋒

(1.延安市子長縣人民醫院骨二科,陜西 延安 717300;2.寧強縣天津醫院骨科,陜西 漢中 724400)

人工全髖關節置換術是治療終末期髖關節疾患常見手術方案，術后恢復快，患者生活質量往往得到快速提升，但該手術入路較多，如后入路要將外旋肌群切斷，對髖關節后方穩定性影響大，容易脫位，而前入路需切斷股直肌，影響關節穩定性，而直接前入路為肌間隙入路，術中不會對關節肌群造成損傷，故受到臨床醫師重視[1]。本次研究就對比直接前入路及后入路對人工全髖關節置換術影響性，以期選擇最佳入路。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014.01至2019.01共66例行人工全髖關節置換術患者為研究對象，按不同入路分成2組，每組33例。直接前入路組男20例、女13例；平均年齡(65.65±4.12)歲；病程平均為(3.74±1.04)年；疾病類型：股骨頸骨折10例、壞死11例、其他12例。后入路組男22例、女11例；平均年齡(65.61±4.09)歲；病程平均為(3.71±1.09)年；疾病類型：股骨頸骨折12例、壞死10例、其他11例。兩組患者一般資料比較差異不顯著，具有可比性，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)單側初次全髖關節置換術；(2)年齡>50歲，髖臼破壞嚴重或，疼痛劇烈，關節活動受限；(3)體質量指數<30kg/m2；(4)均簽署知情同意書，自愿接受本治療方案。排除標準：(1)外展肌無力或減弱者；(2)髖臼發育不良或髖臼缺損者；(3)股骨近端畸形需截骨者；(4)骨質疏松者。

1.2治療方案 直接前入路組麻醉成功后健側取外展截石位，患側髖關節伸直，內旋15°，明確髂前上棘，在外側2cm沿闊筋膜張肌和縫匠肌間隙鈍性分離并向內側牽拉縫匠肌，顯露關節囊，結扎旋股外側動脈升支，拉鉤固定股骨頸上下處，倒T型切開關節囊，充分顯露髖關節后沿髖臼邊緣置入克氏針固定股骨頭，錘入取頭器，將股骨頭取出，用Hoffman拉鉤暴露髖臼，去除增生組織后磨銼至合適大小，用液晶量角器無菌包裹后測量前傾角，置入合適假體，保證假體外展(40±10°)，前傾(15±10°)，在依次擴髓，植入股骨柄，確認雙下肢長度后復位髖關節，活動髖關節無誤后依次縫合。后入路組則麻醉成功后取健側臥位，以大轉子為中心向兩端切開10～12 cm弧形切口，逐層切開，暴露外旋肌，在股骨大轉子處切斷，鈍性分離，切開關節囊，股骨頭脫位，在股骨小轉子上1～1.5cm處截斷股骨頸，并取出股骨頭，暴露髖臼并磨銼，保證假體外展(40±10°)，前傾(15±10°)，在依次置入股骨頭 和股骨柄，髖關節檢查后確認髖關節穩定性、活動度和下肢長度，無誤后縫合外旋肌群，重建關節囊，逐層縫合[2-4]。術后兩組均預防感染、抗血小板聚集和抗凝治療，術后3d 扶助行器下地行走。觀察指標及方法：比較兩組手術時間、切口長度、術中出血量、引流量、下床活動時間、住院時間變化情況；觀察兩組術后1 d、術后3 d肌酸激酶(CK)、C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)變化情況；觀察兩組術后3dVAS評分、髖臼外展角、髖臼前傾角、Harris評分變化情況；觀察兩組發生皮下血腫、感染、關節脫位、皮神經損傷等并發癥發生。

1.3統計學方法 將本研究所得數據輸入SPSS22.0軟件進行統計，計量資料用均數±標準差進行表示，本研究所有數據均符合正態分布，用t檢驗進行對比。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組手術情況比較 直接前入路組手術時間顯著長于后入路組，而在切口長度、術中出血量、引流量、下床活動時間、住院時間上均短/低于后入路組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組相關時間點比較

2.2兩組相關血清學指標比較 直接前入路組術后第1 d、術后第3 d在CK、CRP、IL-6含量均顯著低于后入路組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組相關血清學指標比較

2.3兩組VAS評分等比較 直接前入路組術后3d VAS評分、髖臼前傾角均顯著低于后入路組，Harris評分顯著高于后入路組，兩組相對應時間點比較差異有統計學意義(P<0.05)，而髖臼外展角比較差異不顯著(P>0.05)。見表3。

表3 兩組VAS評分等比較

2.4兩組并發癥比較 直接前入路組并發癥發生率為9.09%，后入路組并發癥發生率為39.39%，后入路組顯著高于直接前入路組，比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥比較[n(%)]

3 討 論

直接前入路實際是一種改良單切口Smith-Petersen入路，其不松解肌肉和損傷闊筋膜張肌，從自然的解剖間隙和闊筋膜張肌、股直肌和縫匠肌間隙進入髖關節，且暴露過程中不切斷這些肌肉，減少術中肌肉神經損傷，是一種真正從肌間隙進入的微創入路，符合現代微創技術要求，同時該入路保留后方關節囊和外旋肌群，能保證髖關節穩定性，降低術后脫位發生率[5-6]。

結果顯示，直接前入路術后并發癥較低，因其從自然解剖間隙入路，術中對肌肉、神經、血管等組織損傷較少等緊密相關。但需說明的是，直接前入路學習曲線長，要求手術醫師熟悉掌握髖部解剖關系，能在狹小手術操作空間內完成操作，術中對皮膚牽拉，手術視野暴露也要求較高，需避免對皮膚損傷、肌肉過度牽拉[7]。在放置假體時要注意假體位置、大小、角度，假體是否穿出股骨皮質，術中要透視觀察下肢肢體長度，避免偏差[8]。CK在代謝環節中可發揮能量轉化酶作用，為細胞提供能量，CK在無明顯外傷、劇烈活動時其水平偏低，當肌肉損傷，激發肌肉組織產生炎癥反應，肌細胞破壞釋放肌酸激酶進入血液，釋放量超過人體滅活CK能力，CK值就明顯升高[9-10]。本研究結果提示，直接前入路CK、CRP、IL-6水平顯著低于后入路，這說明該入路對肌肉牽拉影響性低，手術損傷程度低。機體內平衡良好，疼痛程度輕，且術中通過量角器測算，客觀性強，故改善預后生活質量。雖然直接前入路手術時間較長，但在切口長度、術中出血量、引流量、下床活動時間、住院時間上明顯縮短，這說明直接前入路能允許患者早期下地行走康復，總體創傷小，恢復理想。

綜上所述，直接前入路人工全髖關節置換術創傷低，恢復快，并發癥少，但該入路學習曲線長，對術者要求高，需嚴格選擇適應指征。