肇慶市醫療機構管道護理管理質量現狀調查

羅進玲，許麗云，謝艷芳，程曉瑜，林結萍

（肇慶市第一人民醫院ICU，廣東 肇慶 526060）

管道是臨床上用于診斷和治療疾病的重要手段和不可缺少的重要工具[1]管道安全護理是護士的臨床重點工作之一，是保證護理質量的前提，是為患者提供安全、放心、滿意優質護理服務的基本保證[1]。規范管道護理流程及應急預案，制定管道護理質量考核標準，是保障患者診療安全的重要環節，提高對管道護理安全的認識，可最大限度地保障患者安全，有效降低管道護理風險，避免管道相關并發癥的發生。2019年，肇慶市第一人民醫院在肇慶市護理質量控制中心的指導下，開展肇慶市管道安全護理管理體系的構建項目，于2019年3月～4月采用現場調查的方法對肇慶市內11所醫院進行管道護理管理質量調查，其中5所三級醫院，6所二級醫院。從護士-科室-護理部三個層面對管道管理制度、管道風險評估、管道實施情況的落實、非計劃性拔管的上報、應急預案以及質量分析進行調查。

1 對象與方法

1.1 調查對象

肇慶市醫療機構中二三級醫院。

1.2 調查工具

對管道護理的一些相關理論與實踐內容進行查閱，嚴格按照管道護理質量評價標準進行研究，結合相關專家的具體意見和建議來設計關于肇慶市醫療機構內部的管道護理質量調查表。其內容涵蓋了護士-科室-護理部三個層面對管道管理制度、管道風險評估、管道實施情況的落實（例如管道的具體數量以及類型等）、非計劃性拔管的上報、應急預案以及質量分析等醫院管道管理的具體情況。

1.3 調查方法

工作座談會+問卷星+現場檢查方式。

2 結 果

2.1 醫療機構護理部及臨床科室的管道護理管理情況

本文所調查的11所醫療機構中有二級6所和三級醫院5所，調查結果：設立了管道護理小組10所占91%，小組制定有具體的職責、計劃和監督機制的占45%；制定了管道護理管理規范8所73%，規范當中將管道標識結合管道危險程度分級進行管理的占36%；制定了管道護理指南和流程指引6所占55%，規范、流程指引定期進行培訓學習中護理部有組織培訓的占82%，臨床科室有組織培訓的占46%；制定了非計劃性拔管管理制度10所占91%，非計劃性拔管管理中制定非計劃性拔管專項的上報內容以及分析匯總的占27%；有進行管道護理安全告知并簽署的占31%；沒有進行非計劃性拔管風險評估占100%。2018年，調查醫院中非計劃性拔管共有258例，其中管道類別以以下三種比例較多，例如胃管、導管、CVC分別有99例、58例、37例，占總數的38.37%、22.48%、14.34%，其余的例如各類引流管/造瘺管和氣管插管分別有29例和15例，占總數的11.24%和5.81%。詳見圖1。

圖1

2.2 臨床管道管理實施情況

調查了內、外、重癥監護室病人的管道實施情況，結果為：病人年齡均＞60歲；神智清醒患者占54%；責任護士對病人或家屬進行管道健康宣教的占46%，且宣教方式比較單一；病人約束率達100%，但有效約束只有75%；管道有標識的占88%，但是標識顏色、內容不統一；管道固定材料選擇以及固定方式缺乏指引，CVC管道固定的敷料大小選擇不正確、存在污染松脫占12%。

3 討 論

在本次的現場調查過程中，雖然管道的并發癥發生率不高，但是風險仍然存在，例如固定管道的方法不合理就會使患者產生鼻腔/口腔黏膜皮膚損傷或者管道滑脫相關風險；也有部分患者因為沒有很好的進行約束使得效果沒有達到理想要求，進而產生了非計劃拔管的相關風險[2]。通過分析研究發現，如果在置管后對不同危險程度的管道利用不同的標簽顏色進行區分，可以幫助護士快速有效的識別管道的危險程度，明確管道使用的輕重緩急，此外在管道標識上還可以添加置入的長度和時間等具體有用的信息，以便于護士能夠有針對性的進行護理；每個類型的管道都需要配備不同的固定方法和材質進行固定，例如進行胃管固定時，改良式雙T 型就要比人型胃管固定法更加有效，它能很好的降低固定的移位率和滑脫率，而在選用膠布時，彈力膠布對鼻子局部的皮膚產生的壓迫感要遠遠小于布膠布[3]。

通過本文總結、分析結果發現：醫療機構要想降低管道護理相關的風險就必須結合實際情況制定相關的管道管理規范、建立專業的管道護理小組，對于預防非計劃拔管要進行科學的風險評估、規范的管道護理以及專項的監督機制。這些護理規范也可以幫助規范護士進行管道護理時的行為，使其能夠盡早的發現拔管風險，減少管道護理問題的發生。本研究采用了橫斷面調查，即便是有很少的非計劃拔管數，但是也會充分的使用關于非計劃拔管的相關風險評估工具，這樣可以幫助護士提升管道安全防護意識，幫助其更好的觀察和護理管道[4]。

完善管道安全護理規范制度，促進護士管道護理實踐能力。本文選用的醫療機構中有73%的醫療機構建立和完善了管道管理規范，雖然其內容不盡相同，形式也各種各樣，但是依然可以看出有一部分規章制度還是相對粗糙的，缺乏實證支撐，理論指導性較弱；有一部分規范直接使用管道護理相關書籍；有一部分規范更新頻率較低。所以，醫療機構尤其是護理專業部門應該加強對管道護理的重視程度，制定有針對性和有效性的管道護理質量控制體系，結合實際完善相關流程和制度規范。醫療機構需要從護士-科室-護理部三個層面對管道管理制度、管道風險評估、管道實施情況的落實（例如管道的標識以及固定等）、非計劃性拔管的上報、應急預案以及質量分析制定具有實踐性和理論指導性的管道護理規范，讓護理人員系統的進行管道護理。由于醫療機構之間在制定管道護理規范上存在著很大的差異，因此需要護理質量控制中心牽頭，組織相關專家對區域內的醫療機構進行安全護理集束化管理，利用理論結合實踐的方式制定相應的管理策略。與此同時，每個地區要在一定時間內組織不同的醫療結構進行管道護理的相關培訓，提升本地區的管道護理質量[5]。

提升管道風險管理效率，降低管道不良事件的產生。在管道管理中，非計劃拔管屬于不良事件，因此建議醫療機構要對其進行監管和改進，將其納入護理安全的敏感指標之內，提升管道風險的管理意識。有效的風險管理主要是通過對風險的識別最終控制或者消除風險產生的可能。就目前而言，很多醫療機構使用了風險管理或者危機干預等方法提升患者的管道安全性能，減少了不良事件的發生。此外，還有部分專家研發了關于評估非計劃拔管風險的工具，將患者的拔管風險通過不同的維度進行識別，相比于其他病房，重癥監護室需要采用更為安全的評估工具，例如鎮痛、譫妄、鎮靜的評估工具，以此來配合進行識別管道安全風險并對其進行管理。針對一些自身就存在高風險的病患，護理人員可以在進行風險控制的同時改進對其管道護理的方式方法，例如固定的方式、使用的材料或者改善其約束護理用具等；強化醫生護士之間的合作關系，動態的對并發癥問題以及管道固定進行實時監控，隨時注意拔管指征。

本研究采用了橫斷面的調查方式進行護士-科室-護理部三個層面對管道管理制度、管道風險評估、管道實施情況的落實、非計劃性拔管的上報、應急預案以及質量分析情況的分析，反映了管道護理管理質量的問題，在搜集不良事件問題上還有局限性。在今后的研究中，會針對一些不良事件，例如非計劃拔管等進行縱向研究，與此同時會針對醫療機構之間的差異對護理人員的理論知識和實踐能力進行了解和掌握，使其能夠成為制定科學、合理的管道安全護理干預規范的實踐依據。