中醫辨證治療外科術后非感染性發熱療效的meta分析

陸麗丹 浦雯綺 張麗萍 顧偉群

【摘 要】? 目的 ： 系統評價中醫辨證治療術后非感染性發熱的臨床療效，為臨床決策提供依據。方法 ： 計算機檢索CENTRAL、EMbase、MEDLINE、CBM、PubMed、WanFang Data、CNKI，收集運用中醫辨證方法治療外科術后非感染性發熱的隨機對照研究（RCT），檢索時間均從建庫至2017年12月，由兩名研究人員獨立進行文獻篩選、資料提取、質量評價，采用Stata軟件進行meta分析。結果 ： 共納入9篇RCT文獻，meta分析結果顯示：相比西醫對癥治療，相比于對照組，中醫辨證論治能有效提高治療外科術后非感染性發熱的有效率[RR=1.27，95%CI（1.09，1.48）]，有效提高治療外科術后非感染性發熱的降溫幅度[SMD=0.76，95%CI（0.52，1.00）]。結論 ： 中醫辨證論治能有效提高治療外科術后非感染性發熱的有效率及降溫幅度，但由于納入文獻質量不高，該結論還需要高質量的隨機對照研究進一步驗證。

【關鍵詞】??中醫辨證;外科術后非感染性發熱;meta分析

術后發熱是外科手術的常見并發癥，包括兩大類，即感染性發熱、非感染性發熱。感染性發熱的發生具有明確的感染灶，通過針對性的抗感染治療大部分都可以獲得較好的效果。也有研究報告指出，非感染因素導致的術后發熱占97%[1];分析其原因主要有患者的手術時間較長、術中有輸血、發生組織大面積損傷等[2]。非感染性發熱以低熱或中等發熱為主，高熱的幾率較少，部分患者有自覺發熱癥狀，但體溫測量顯示處于正常，并且血象在正常值范圍。針對非感染性發熱的治療采用西醫治療療效往往不佳，并且患者住院時間將延長，增加患者與醫生的負擔。中醫運用辨證論治療法，對于發熱有著較為成熟的經驗，據目前研究顯示，中醫辨證治療外科術后非感染性發熱具有很好的療效，但這一觀點缺乏大樣本的系統性評價。基于此，本文作者采用循證醫學方法，通過全面檢索中醫辨證方法治療外科術后非感染性發熱的隨機對照研究（RCT）文獻，進行客觀的系統性評價，為臨床決策提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入及排除標準

納入標準：擬定的納入標準根據為國際循證醫學/Cochrane協作網工作手冊：1）研究均為隨機對照研究，包括分配隱藏和盲法及其他分組;2）治療組治療方案為中醫辨證論治;對照組干預措施為西醫對癥處理，如物理降溫;3）治療對象符合外科術后非感染性發熱的診斷標準：①術后體溫大于37.5℃，持續4d以上;②術后傷口干燥，無紅腫、無明顯滲 出;③術后血常規復查顯示白細胞總數、中性粒細胞比例正常。排除標準：1）研究缺少對照組，或者對照研究設計存在紕漏、錯誤，或統計處理方法不當;2）缺少診斷標準、不符合診斷標準;3）文獻缺少結局指標;4）回顧性研究、綜述、個案報道、經驗總結、動物實驗、病例復習研究。

1.2 文獻來源

通過計算機搜索CENTRAL、EMbase、MEDLINE、CBM、PubMed、WanFang Data、CNKI數據庫，檢索過程嚴格按照Cochrane手冊標準進行，檢索 時間設置為建庫起始至2017年12月結束，并且在研究報告、綜述引文中進行查閱。一旦互聯網檢索無法獲得全文，則采取手工檢索進行相關文獻的查找。檢索者為2名，均分別獨自進行文獻檢索，并逐一查對納入到本次研究中，若2名檢索者之間對納入存在分歧，則要借助偕行專家確定是否將文獻納入研究，最大程度地減少漏檢。

中文檢索詞為外科術后發熱、非感染性發熱、中醫辨證。

1.3 文獻質量評價

文獻的質量評價采用Jadad評分量表評價，評價內容有：1）隨機化隱藏恰當與否;2）產生的隨機序列是否充分;3）對照研究是否采用盲法;4）有無對退出、撤出數目及其理由進行描述。

1.4 觀察結局指標

主要結局指標：1）治療后的總有效率;2）治療48h患者的體溫下降情況。次要結局指標：1）不良反應;2）不良事件。

1.5 統計學方法

Meta分析統計學方法采用Stata 12.0處理。對各個研究結果之間的異質性采取χ2檢驗，異質性結果顯示P<0.1， I2>50%時表示存在異質性，此時應用隨機效應模型;當P>0.1，I2<50%時則表示不存在顯著異質性，此時應用固定效應模型;采用漏斗圖檢驗潛在的發表偏倚，連續變量、二分類變量分別用加權均數差值（SMD）、率比（RR）作為測量指標。上述結果置信區間CI均為95%。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過首次檢索，共檢出411篇文獻，且所有文獻為中文文獻。在重復研究被剔除后，剩余文獻213篇，然后再對文獻摘要進行逐篇細讀，將不符合納入標準的研究剔除，獲得文獻54篇，再通過瀏覽全文后將對照研究不符合納入標準、自身對照文獻進行剔除，最終有9篇文獻納入到本次研究中[3-11]（見圖1）。9篇文獻中具有治療總有效率的有6篇，另外3篇文獻具有48h體溫下降幅度結果，納入文獻有8篇未描述不良反應。共有820名患者被納入，均為確診為外科術后非感染性發熱的患者，治療組與對照組分別納入病例為422例、398例。本次研究納入的文獻情況見表1。

2.2 納入文獻的質量評價結果

9篇納入研究的中文文獻，治療組基本病情、基線資料均與對照組相似，表示兩組之間具有可比性。9篇文獻研究均采用隨機分配分組，但隨機方法未作出具體描述，無使用盲法的描述，無意向性分析，退出/失訪記錄未提及有無。對9篇文獻質量采用Jadad評分評價。結果見表2。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 6篇文獻的總有效率結果 共6篇文獻研究報道了治療組與對照組患者經治療后的總有效率，治療組、對照組病例分別共計276例、254例，均為二分類變量。通過χ2檢驗異質性，顯示6項研究結果的總有效率異質性顯著（P=0.001，I2=77.1%），為此對其建立隨機效應模型，Meta分析結果顯示：RR=1.27，95%CI=1.09～1.48，P=0.000。見圖2。結果提示，經中醫辨證論治治療的外科術后非感染性發熱有效率比對照組顯著更高。

2.3.2 48h體溫下降幅度 共3項研究報道了48h體溫下降幅度結果，治療組、對照組患者分別共計146例、144例。經χ2檢驗異質性，結果表明各研究之間的異質性不顯著（P=0.472，I2=0.0%），故采用固定效應模型，Meta分析結果示：[SMD=0.76，95%CI（0.52，1.00）]，差異有統計學意義（P=0.000）。見圖3。結果提示相比于對照組，中醫辨證論治能有效提高治療外科術后非感染性發熱的降溫幅度。

2.3.3 不良反應 孫國珍[4]研究報道了，整個研究過程無不良反應發生;其余研究均未提及不良反應。

2.3.4 發表偏倚 以上6個研究，繪制成漏斗圖如圖4所示，漏斗圖不對稱，存在一定的發表偏倚。

2.3.5 敏感性分析 本次Meta分析所納入的9篇中文文獻大部分為低質量研究，其中分配隱藏方法并未作出詳細的描述，無一篇文獻有關盲法的描述，因此無法對其進行敏感性分析。

3 討論

本次Meta分析結果顯示，相比于對照組，中醫辨證論治能有效提高治療外科術后非感染性發熱的有效率[RR=1.27，95%CI（1.09，1.48）]，能有效提高治療外科術后非感染性發熱的降溫幅度[SMD=0.76，95%CI（0.52，1.00）]。

雖然本次Meta分析運用Stata軟件進行了各項系統分析，得到了相對客觀、可靠的結論，但本次研究仍然存在一定的不足，主要表現在：1）納入研究的9篇中文文獻質量普遍不高，只有個別文獻對隨機分配方法、隨機方案隱藏進行了描述，且大部分的研究對于有無采用盲法研究并未提及，缺少對退出/失訪病例的具體表述，并且未開展意向性分析，因此文獻研究可能存在著測量、實施以及選擇性偏倚，針對這種結果在解釋過程中必須要做到慎重;2）各項研究當中對所選擇使用的基礎藥物與計量并未進行統一，并且樣本量不大，還缺少長時期的隨訪，因此所獲得的結果、結論證據級別較低;3）納入Meta分析的研究其設計思路均為“A+B比B”，對照組治療方案采取的均為單純西藥治療，治療組治療方案則為思美泰聯合易善復，缺少與安慰劑療效的比較，這樣的設計方案下，研究結果存在假陽性的可能。

綜上，中醫辨證論治能有效提高治療外科術后非感染性發熱的有效率，能有效提高治療外科術后非感染性發熱的降溫幅度，但是為了中醫辨證論治在臨床上得以廣泛應用，還需要開展更多高質量的前瞻性研究，以及大樣本、多中心隨機雙盲對照研究，同時對不良反應、陰性結果做出規范性的報告，從而明確中醫辨證論治的療效。

參考文獻

[1]? 譚克良.黃芪鱉甲湯治療骨科術后非感染性發熱的臨床研究[J].中國醫藥導報，2008，05（11）：64-65

[2] 段玉民，王書軍，谷右天，等.骨科無菌術后發熱的常見原因分析及處理[J].中醫正骨，2004，16（03）：24-25.

[3] 李道五，洪永貴.補中益氣法治療術后非感染性發熱90例[J].新中醫，2005，37（09）：66-67.

[4] 孫國珍，史黨民.補中益氣顆粒治療婦科術后非感染性發熱的臨床觀察[J]中草藥，2013，44（21）：3035-3036.

[5]? 賈勝洪，張賢，葛文杰，等.加味清骨散治療脊柱術后非感染性發熱80例[J].長春中醫藥大學學報2010，26（10）：716-717.

[6]? 楊光，高林，張嘉男.青篙鱉甲湯加減治療腰椎間盤突出癥術后發熱療效觀察[J].世界最新醫學信息文摘，2016，16（34）：12-13.

[7] 蔡忠新.清解合劑治療骨科術后發熱42例臨床觀察[J].江蘇中醫，1996，17（06）：20-21.

[8] 李寧.清解重劑在術后發熱中的臨床療效觀察[D].北京中醫藥大學，2013.

[9] 譚超賢，楊佳生，向前錕，等.西關正骨協定處方治療老年骨科術后非感染發熱臨床研究[J].亞太傳統醫藥，2014，10（13）：99-100.

[10]艾明軍，王仲青，陳乃翠.小柴胡湯加味治療肛腸術后非感染性發熱的臨床效果觀察[J].世界最新醫學信息文摘，2017，17（56）：95-96.

[11]余宇峰，張育志，劉金文，等.滋陰清熱法治療術后發熱64例臨床療效觀察[J].新中醫，1996，02（10）：27-28.