內鏡下行賁門黏膜套扎縮窄術治療反流性食管炎的臨床價值研究

唐帥　蘭偉平　唐小華　全紅

【摘要】 目的：探討內鏡下賁門黏膜套扎縮窄術（PECC）在反流性食管炎（RE）治療中的應用價值。方法：選取本院2019年1-12月就診的90例RE患者，按照隨機數字表法分為安慰劑組、藥物組及內鏡組三組，每組各30例。安慰劑組采用安慰劑治療，藥物組采用埃索美拉唑治療，內鏡組采用PECC治療，所有患者均進行4周的治療并隨訪12周，對比三組治療前后臨床癥狀、食管內pH值及食管黏膜病理學變化情況，并觀察三組隨訪過程中RE的復發率。結果：治療4周后，三組食管內pH值、食管內壓力、GERD-HRQL積分、病理學積分、COX-2及E-cadherin比較，差異均有統計學意義（P<0.05），以內鏡組食管內pH值及E-cadherin最高，食管內壓力、GERD-HRQL積分、病理學積分及COX-2最低（P<0.05），以安慰劑組食管內pH值及E-cadherin最低，食管內壓力、GERD-HRQL積分、病理學積分及COX-2最高（P<0.05）。同時，在12周的隨訪過程中，手術組復發率低于藥物組及安慰劑組（P<0.05），藥物組復發率低于安慰劑組（P<0.05）。結論：PECC可有效提高RE的治療效果并降低患者臨床復發率，臨床應用效果較為理想。

【關鍵詞】 內鏡下行賁門黏膜套扎縮窄術 反流性食管炎 埃索美拉唑鎂腸溶片 食管內pH值 復發

Study the Clinical Value of Gastric Cardia Mucosal Constriction under Endoscope in the Treatment of Reflux Esophagitis/TANG Shuai， LAN Weiping， TANG Xiaohua， QUAN Hong. //Medical Innovation of China， 2020， 17（22）： 0-036

[Abstract] Objective： To investigate the application value of gastric cardia mucosal ligation constriction（PECC） under endoscope in the treatment of reflux esophagitis （RE）. Method： A total of 90 RE patients in our hospital from January to December 2019 were selected， they were randomly divided into three groups， 30 cases in each group. The placebo group was treated with placebo， the drug group was treated with Esomeprazole， and the endoscopic group was treated with PECC. All patients were treated for 4 weeks and followed up for 12 weeks， the Clinical symptoms， intraesophageal pH value and pathological changes of esophageal mucosa before and after treatment in the three groups were compared， and the recurrence rate of RE in the three groups was observed. Result： After 4 weeks of treatment， there were significant differences among the three groups in intraesophageal pH， intraesophageal pressure， gerd-hrql score， pathology score， COX-2 and E-cadherin（P<0.05）. Esophageal pH value and E-cadherin were the highest in the endoscopic group， while intraesophageal pressure， GERD-HRQL score， pathology score and COX-2 score were the lowest （P<0.05）. In the placebo group， intraesophageal pH value and E-cadherin were the lowest， and intraesophageal pressure， GERD-HRQL score， pathology score and COX-2 score were the highest （P<0.05）. In addition， during the 12-week follow-up， the recurrence rate of the endoscopic group was lower than drug group and the placebo group （P<0.05）， and the recurrence rate of drug group was lower than placebo group （P<0.05）. Conclusion： PECC can effectively improve the treatment effect of RE and reduce the clinical recurrence rate of patients， and the clinical application effect is relatively ideal.

[Key words] Endoscopic gastric cardia mucosal ligation Reflux esophagitis Esomeprazole magnesium enteric-coated tablet Intraesophageal pH value Recurrence

First-authors address： The First Peoples Hospital of Shaoguan， Shaoguan 512000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.22.009

反流性食管炎（RE）是因胃十二指腸內容物反流至食管所導致的消化系統疾病，本病發病率較高，且可并發咽喉炎、哮喘及睡眠呼吸暫停綜合征等疾病，對患者的生活質量可造成嚴重的影響[1-3]。藥物治療為本病最為常用的方法，雖然其可有效緩解RE患者的臨床癥狀，但卻存在著易于復發的不足，可對患者的治療效果造成嚴重影響[4-6]。而本研究將PECC療法應用于RE的治療中，以期有效提高本病的臨床治療效果，現將結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019年1-12月就診的90例RE患者，按照隨機數字表法分為安慰劑組、藥物組及內鏡組三組，每組各30例。安慰劑組患者接受安慰劑藥物口服治療，藥物組患者接受埃索美拉唑鎂膠囊口服治療，內鏡組患者接受PECC治療。（1）納入標準：①存在噯氣、反酸、胃灼熱及胸骨后疼痛癥狀;②符合RE的臨床診斷標準，并經胃鏡檢查證實者[7];③年齡18～70歲;④同意接受PECC治療者。（2）排除標準：①無法耐受胃鏡檢查者;②存在PECC治療禁忌證者;③存在Barrett食管、食管靜脈曲張、重度食管裂孔疝及真菌性食管炎者;④合并心腦血管疾病者;⑤存在肝腎功能不全者;⑥對本研究治療藥物過敏或無法耐受者;⑦合并惡性腫瘤者;⑧存在意識不清或精神障礙者;⑨近2周服用抑酸類或影響胃腸動力的藥物。患者均簽署知情同意書，本研究所應用的治療方案已經本院倫理委員會批準。

1.2 方法 （1）安慰劑組患者入組后，給予常規生活指導，包括：調整飲食結構，避免濃茶、巧克力等降低下食管括約肌功能食物的攝入;每餐后不立即臥床，睡前不進食，平臥時床頭抬高15°;適當運動，減輕體重等。同時給予埃索美拉唑鎂膠囊安慰劑20 mg，1次/d，口服，及多潘立酮片安慰劑治療，安慰劑成分均為淀粉。（2）藥物組患者入組后，同樣給予常規生活指導。同時給予埃索美拉唑鎂膠囊（生產廠家：重慶萊美藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20130095）及多潘立酮片（生產廠家：西安楊森制藥有限公司，批準文號：國藥準字H10910003）口服治療，埃索美拉唑鎂膠囊為20 mg，1次/d，多潘立酮片10 mg，3次/d。

（3）內鏡組患者入組后，在接受常規生活指導的同時，給予PECC治療。PECC治療方法：術前需禁食水6 h，術前應用芬酞尼聯合丙泊酚靜脈麻醉，麻醉成功后，應用GIF-Q260J胃鏡圖文系統進行電子胃鏡檢查;將套扎器安置于胃鏡前端，置入食管下段，吸引食管與胃部連接近端1 cm處的黏膜及肌層，進行套扎，并將套扎根部兩端進行鈦夾固定，完成手術。術后禁食水3 d，并口服埃索美拉唑鎂膠囊2周，20 mg/d，1次/d。三組觀察時間均為4周。

1.3 方法

1.3.1 24 h食管pH值及食管壓力測定 分別于患者入組時及完成4周治療后進行24 h食管pH值監測及食管壓力測定，兩種檢查于同日進行，檢查前均需停用所有藥物2 d，并禁食水6 h。首先應用連續灌注導管系統對患者的食管壓力進行測定，完成測定后，應用24 h食管pH值監測系統進行食管pH值監測，監測過程中將參考電極貼于劍突下皮膚，并將pH監測電極經鼻腔置入下食管括約肌上5 cm處，記錄24 h pH值，取24 h平均pH值為觀察指標。對比三組治療前后食管pH值及食管壓力間差異。

1.3.2 臨床癥狀情況分析 分別于患者入組及完成4周治療后，應用GERD-HRQL問卷調查對患者的臨床癥狀進行評價。GERD-HRQL問卷調查表中共含有10個問題，均以0分為無癥狀，以5分為癥狀嚴重，總分0～50分。對比三組治療前后GERD-HRQL積分差異。

1.3.3 食管病理學指標分析 患者入組及完成4周治療后，均電子胃鏡檢查，留取三處食道黏膜組織進行病理學積分、環氧合酶-2（COX-2）及E-鈣黏蛋白（E-cadherin）檢測。其中病理學積分按《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》中的病理分級計分[8]，以0級為0分，輕度為1分，中度為3分，重度為5分。COX-2及E-cadherin檢測均采用免疫組化法進行，積分分為細胞著色及著色細胞比例兩部分。細胞著色以未著色為0分，以淡黃色為1分，以黃色為2分，以棕黃色為3分;著色細胞比例以0為0分，1%～29%為1分，30%～69%為2分，70%～100%為3分。三項指標均取3個部位的平均積分為所得積分，對比三組治療前后病理學積分、COX-2及E-cadherin積分差異。

1.4 隨訪復發情況分析 所有患者在完成4周治療后，均進行12周的隨訪，統計對比所有患者在12周隨訪時間內RE的復發率。

1.5 統計學處理 統計學分析應用SPSS 20.0軟件，計量數據以（x±s）表示，三組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組基線資料比較 安慰劑組男19例，女11例;年齡36～63歲，平均（48.09±10.36）歲;RE病程1～7年，平均（3.32±1.13）年;Tylgat分級：0級5例，Ⅰ級12例，Ⅱ級11例，Ⅲ級2例。藥物組男17例，女13例;年齡35～65歲，平均（48.51±9.15）歲;RE病程1～8年，平均（3.56±1.25）年;Tylgat分級：0級6例，Ⅰ級13例，Ⅱ級10例，Ⅲ級1例。內鏡組男20例，女10例;年齡36～65歲，平均（47.66±10.28）歲;RE病程1～7年，平均（3.61±1.09）年;Tylgat分級：0級4例，Ⅰ級15例，Ⅱ級9例，Ⅲ級2例。三組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具可比性。

2.2 三組食道內情況及臨床癥狀比較 治療4周后，三組食管內pH、食管內壓力及GERD-HRQL積分比較，差異均有統計學意義（P<0.05），其中內鏡組食管內pH值最高，食管內壓力及GERD-HRQL積分最低;安慰劑組食管內pH值最低，食管內壓力及GERD-HRQL積分最高（P<0.05）。見表1。

2.3 食道黏膜組織病理學變化比較 治療4周后，三組病理學積分、COX-2及E-cadherin比較，差異均有統計學意義（P<0.05），其中內鏡組病理學積分及COX-2最低，E-cadherin最高;安慰劑組病理學積分及COX-2最高，E-cadherin最低（P<0.05）。見表2。

2.4 三組隨診復發情況比較 在3個月的隨訪過程中，安慰劑共有16例復發，復發率為53.33%，藥物組共有8例復發，復發率為26.67%，內鏡組共有2例復發，復發率為6.67%，三組比較差異有統計學意義（字2=16.010，P<0.05）。同時，手術組復發率低于藥物組及安慰劑組（P<0.05），藥物組復發率低于安慰劑組（P<0.05）。

3 討論

RE為臨床常見的消化系統疾病之一，本病主要因食管下端括約肌功能降低、胃排空延遲，胃十二指腸內容物反流至食管，導致食管內壓力升高及pH值降低，食管黏膜受損所致。近年來臨床觀察顯示，RE可導致患者的食管黏膜組織出現復層鱗狀上皮細胞層增生、乳頭向上皮腔面延長、固有層內中性粒細胞浸潤、鱗狀上皮氣球樣變及糜爛及潰瘍等多種病理改變，不僅可使患者的食道黏膜出現充血、水腫、糜爛、潰瘍及狹窄等表現，嚴重者可誘發食管出血、食管狹窄、Barrett食管及食管癌的發生，從而嚴重危及患者生命安全[9-11]。

目前，在本病的治療中抑制胃酸分泌及促進胃腸動力為主要治療原則，且已形成了多種藥物治療方案，而本研究所選用的埃索美拉唑聯合多潘立酮為最為常用的治療方案[12-13]。其中埃索美拉唑為目前臨床治療RE最為有效的藥物之一，其可通過降低胃黏膜壁細胞的H+-K+-ATP酶活性，達到抑制胃酸分泌、降低胃內容物pH值的作用，從而達到降低反流入食管的胃內容物對食管黏膜的損傷;而所聯合應用的多潘立酮片則可通過促進胃腸蠕動，促進胃部排空，從而降低反流的發生[14-15]。因此本研究將其作為基礎藥物治療方案，并以常規生活指導聯合安慰劑藥物作為安慰劑組，以期更準確地評價PECC在RE治療中的應用價值。本研究結果顯示：雖然接受不同治療方案的三組食管壓力、食管內pH值及GERD-HRQL均較治療前改善，但以接受PECC的內鏡組改善最為明顯，而安慰劑組最低，可見PECC治療可有效改善患者的病情。

同時因RE對患者的食道黏膜組織可出現不同程度的病理損傷，故本研究選取了食管黏膜病理學積分，在細胞增殖蛋白、癌基因蛋白、抑癌基因蛋白等多種基因的誘導及調控中具有重要作用的COX-2及可促進惡性腫瘤發生的E-cadherin作為觀察指標[16-19]，對三組治療前后食道黏膜組織的病理改變情況進行觀察。結果同樣顯示：PECC治療的內鏡下黏膜組織病理學積分比較，仍以內鏡組改善明顯，安慰劑組改善最低。由此可見，PECC不僅有效改善患者的臨床癥狀，同時也可有效改善患者的食道黏膜組織。此外本研究同時對患者進行為期12周的隨訪，對患者隨訪過程中RE的復發率進行分析，結果同樣顯示，接受PECC治療后患者的復發率明顯降低。

本研究所應用的PECC，其為近年來臨床出現的新型治療手段，其通過在內鏡下將套扎器及鈦夾固定于局部胃黏膜及肌層，人工形成褶皺，通過增加賁門口的進展度，達到減輕反流的作用[20]。其具有操作簡便、創傷小的優勢，不僅可有效提高RE的治療效果，同時也可避免病情的復發，本研究結果初步證實了PECC在RE治療中的應用價值，臨床可予推廣應用。

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（收稿日期：2020-03-06） （本文編輯：周亞杰）