微血管減壓術治療原發性三叉神經痛67例報告

谷衛民

【摘要】 目的：探討微血管減壓術（MVD）治療原發性三叉神經痛（ITN）的治療效果。方法：選取本院2016年1月-2019年12月應用MVD治療ITN患者67例，回顧性分析術前準備工作、術中操作方法以及術中注意事項，研究術中探查情況、療效及術后并發癥發生情況。結果：術中責任血管來源組成為小腦上動脈56例（83.58%），小腦前下動脈4例（5.97%），基底動脈及其分支1例（1.49%），巖靜脈3例（4.47%），動靜脈混合2例（2.98%），來源不明動脈1例（1.49%）。術后疼痛立即消失54例，術后3個月內疼痛逐漸消失9例，術后疼痛未緩解或減輕4例，給予對癥處理后疼痛均好轉。術后同側口唇皰疹5例，不全性周圍性面癱3例，1例出現皮下積液，經對癥處理后均痊愈。本組患者均隨訪5～24個月（平均16個月），疼痛完全消失57例（85.07%）;明顯緩解，服用卡馬西平能夠控制滿意者6例（8.95%）;術后疼痛未緩解、復發4例（5.97%），給予對癥處理后疼痛均好轉。結論：MVD治療以血管壓迫為原因的ITN，是去除病因的手術治療方法，在不損傷三叉神經功能前提下能夠達到安全、有效治療的目的。

【關鍵詞】 微血管減壓術 原發性三叉神經痛

Microvascular Decompression for Idiopathic Trigeminal Neuralgia with a Report of 67 Cases/GU Weimin. //Medical Innovation of China， 2020， 17（22）： -164

[Abstract] Objective： To investigate the effect of microvascular decompression （MVD） on primary trigeminal neuralgia （ITN）. Method： A total of 67 ITN patients treated with MVD in our hospital from January 2016 to December 2019 were selected. The preoperative preparation， intraoperative operation methods and intraoperative precautions were retrospectively analyzed， and the intraoperative exploration， curative effect and postoperative complications were studied. Result： The composition of the responsible vessels during intraoperative： superior cerebellar artery in 56 cases （83.58%）， anterior inferior cerebellar artery in 4 cases （5.97%）， basilar artery and its branches in 1 case （1.49%）， petrosal vein in 3 cases （4.47%）， arteriovenous mixture in 2 cases （2.98%）， and unidentified artery in 1 case （1.49%）. The postoperative pain disappeared immediately in 54 cases， gradually disappeared in 9 cases within 3 months after operation， and 4 cases did not relieve or alleviate the postoperative pain. There were 5 cases of ipsilateral lip herpes， 3 cases of incomplete peripheral facial paralysis and 1 case of subcutaneous effusion. All the patients were followed up for 5-24 months （average 16 months）， 57 cases （85.07%） had complete pain relief; 6 cases （8.95%） were satisfied with carbamazepine control; 4 cases （5.97%） had no pain relief and recurrence after operation， and the pain was improved after symptomatic treatment. Conclusion： MVD in the treatment of ITN caused by vascular compression is a surgical method to remove the etiology， which can achieve the purpose of safe and effective treatment without damaging trigeminal nerve function.

[Key words] Microvascular decompression Primary trigeminal neuralgia

First-authors address： Peoples Hospital of Juancheng County， Juancheng 274600， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.22.042

隨著人們對原發性三叉神經痛（idiopathic trigeminal neuralgia，ITN） 研究的不斷深人，微血管壓迫三叉神經根這一病因被臨床醫師逐漸認同，目前臨床治療采用微血管減壓術（MVD），被公認為治療ITN的有效手術方式之一，大多數患者在經此手術后可達到滿意的臨床治療效果。本院自2016年至今，應用MVD治療ITN患者67例，結合患者資料對其進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年1月-2019年12月

應用MVD治療ITN患者67例。納入標準：術前經CT、MRI影像學檢查無陽性發現;均有過長期口服卡馬西平等藥物治療史;均有典型的三叉神經痛臨床表現（患側面部三叉神經分布區陣發性放射狀疼痛，性質較劇烈，呈針刺樣、刀割樣、燒灼樣疼痛，突發突止）。排除標準：術前診斷為ITN而術中探查為非血管壓迫性病例。患者中男36例，女31例;年齡42～78歲，平均61.5歲;病史2～13年，平均4.2年;其中22例曾行面部外周神經封閉術，12例行外周神經或三叉神經半月節射頻治療，均因治療效果不佳或疼痛復發而來本院行MVD手術治療;均為單側三叉神經痛，其中右側37例，左側30例;疼痛部位：額支（Ⅰ支）痛4例，上頜支（Ⅱ支）痛18例，下頜支（Ⅲ支）痛16例，混合性Ⅱ+Ⅲ支痛27例，Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ支痛2例。

1.2 方法 手術前常規術前準備，排除手術禁忌后，均采用全麻下，健側臥位，頭轉向健側10°～20°，使乳突保持在最高點。于患側枕下乳突后2 cm發跡內行直或斜或“S”形切口，長約4 cm，銑刀做骨窗直徑2.5 cm左右，上緣達橫竇、外側至乙狀竇后緣，竇旁弧形剪開硬膜并懸吊，打開橋小腦角池蛛網膜，緩慢放出腦脊液，待小腦自然塌陷后在顯微鏡下探查橋小腦角區。術中進入時注意保護巖靜脈，如巖靜脈位于手術路徑影響操作，可采用電凝切斷，骨蠟封閉等方法。充分松解、分離三叉神經根區周圍蛛網膜，顯露神經根近腦干處。探查尋找壓迫三叉神經周的責任血管，游離壓迫神經的動、靜脈，使其與神經根起始段分離，墊入適當大小的滌綸片或Teflon棉片，阻斷、隔離神經根與責任血管。溫生理鹽水沖洗術野，仔細止血。無異常后嚴密縫合硬膜，回復固定骨瓣，不放置引流管。術畢常規觀察、藥物治療，直至患者全麻清醒，生命體征平穩。

2 結果

2.1 術中探查情況 責任血管的組成：凡是臨近、壓迫三叉神經產生癥狀的血管均稱為責任血管。本組責任血管的來源組成：小腦上動脈56例（83.58%），小腦前下動脈4例（5.97%），基底動脈及其分支1例（1.49%），巖靜脈3例（4.47%），動靜脈混合2例（2.98%），來源不明動脈1例（1.49%）。

2.2 術后療效情況 術后疼痛立即消失54例，術后3個月內疼痛逐漸消失9例，術后疼痛未緩解或減輕4例，繼續口服卡馬西平等藥物治療，后轉上級醫院，經行皮穿刺三叉神經半月節球囊壓迫治療后，好轉。

2.3 術后并發癥發生情況比較 術后同側口唇皰疹5例，經對癥治療1周后恢復;不全性周圍性面癱3例，3周后恢復;1例出現皮下積液，經抽吸后局部加壓包扎治愈。本組無死亡、腦干及顱神經功能障礙、顱內感染等嚴重并發癥。

2.4 隨訪結果 本組患者均隨訪5～24個月（平均16個月），疼痛完全消失57例（85.07%）;明顯緩解，服用卡馬西平能夠控制滿意者6例（8.95%）;術后疼痛未緩解、復發4例（5.97%）。以疼痛恢復至術前或基本同術前者為復發，均轉上級醫院，經行皮穿刺三叉神經半月節球囊壓迫治療后，好轉。

3 討論

原發性三叉神經痛是以一側面部三叉神經分布區內發作性劇烈疼痛為特點的臨床常見疾病。常反復發作，嚴重影響患者的生活及工作。臨床發病率較高182/10萬人，年發病率為3～5/10萬人[1]。目前認為，三叉神經根入腦干區（root entry zoon，REZ）受血管壓迫是導致原發性三叉神經痛（ITN）的主要發病原因，臨床目前采用小切口經后顱窩微血管減壓術，手術效果確切，仍是治療原發性三叉神經痛的首選治療方法。

3.1 發病機理 REZ被認為是三叉神經外周段與中樞間的交接區域，無雪旺氏細胞包裹，對搏動性和跨過性壓迫非常敏感。由于大腦隨年齡增長而下移，使得血管與三叉神經REZ接觸，產生微血管壓迫，而血管彈性減低又會加重對三叉神經REZ的壓迫和刺激，從而造成局部脫髓鞘，導致相鄰的神經纖維之間形成偽突觸，發生短路，神經纖維接觸傳導過度興奮，引起劇烈疼痛。

3.2 術中注意事項 采用側臥位，頭轉向健側10°～20°，患者下頜盡量靠近胸骨，使乳突保持在最高點，利于小腦依靠重力自然塌陷，緩慢釋放腦脊液，取得良好暴露。暴露過程中操作要輕柔，有耐心，防止由于腦脊液釋放速度過快使得顱壓迅速下降，造成別處部位出血。術中對巖靜脈的處理非常關鍵，手術中有47.36%的病例巖靜脈位于手術路徑上[2]，影響術野暴露，成為路障血管而被電凝后切斷，未出現明顯癥狀。如果巖靜脈影響三叉神經暴露，且直徑較細，應盡早處理，若拉斷后再止血，則困難很大。對粗大而短的單干型巖靜脈要特別謹慎，不宜電凝、切斷，應想到該血管可能是腦干、小腦的主要引流靜脈，應盡量予以保留。在探查三叉神經根部時不分離面、聽神經蛛網膜，應用罌粟堿棉片保護面、聽神經，以減少術后面、聽神經損傷癥狀。避免應用過大壓力和冷生理鹽水沖洗橋小腦角，以防引起術后患者頭痛、頭暈、惡心或嘔吐等癥狀。手術成功的關鍵在于能否準確地找到三叉神經后根以及發現并處理相關的責任血管。在開顱過程中應緩慢釋放腦脊液及盡量避免對小腦的牽拉，以防止開顱時責任血管位置變化而造成辨別困難。顱底血管與三叉神經根之間位置關系較復雜[3]，小腦上動脈（SCA）、小腦前下動脈（AICA）、基底動脈腦橋支及巖靜脈等均可對三叉神經根造成壓迫，且顱底血管走行變異較大。在探查三叉神經REZ區時，如發現血管與REZ接觸并在神經上形成壓跡，甚至使得神經扭曲、變形或萎縮，可明確責任血管。但由于體位改變、腦脊液釋放可使血管發生移位，在距離三叉神經根1～2 mm內的血管均可被認定與神經有接觸。因此，術者在行三叉神經根血管減壓術時，應徹底探查三叉神經根的背側與腹側，并應注意有多支血管同時壓迫的可能，本組病例有4例（4.49%）為多支血管壓迫。完全松解產生壓迫的動脈或靜脈血管，以免遺漏責任血管，引起術后疼痛復發。墊片的選擇要大小適中，過小不能徹底分離血管與神經，且易于脫落或移位;過大則放置困難，放置過程中易于損傷血管、神經，并且易于造成新的神經壓迫。目前墊片多采用特氟隆棉或滌綸片，較少引起局部粘連，也可用懸吊減壓方法[4]。墊片放置完成后應保持血管走形流暢，避免造成血管成角或扭曲，影響血流。為防止腦脊液漏，術中盡量避免開放乳突，如乳突開放，應用骨蠟嚴密封閉。硬膜應嚴密縫合，如縫合后仍有硬膜缺損，可應用人工硬腦膜修補，必要時可同時應用腦膠封閉。術后不放引流，逐層縫合方法，術后刀口給予加壓包扎，減少腦脊液漏和皮下積液的發生。

綜上所述，MVD治療以血管壓迫為原因的ITN，是去除病因的手術治療方法，在不損傷三叉神經功能前提下能夠達到安全、有效治療的目的。手術細致、耐心的操作，是減少、避免術后并發癥的關鍵。通過本院對67例ITN患者的微血管減壓手術治療，取得了滿意的臨床效果，MVD對于能耐受手術患者仍是首選治療方法。

參考文獻

[1] Zakrzewska J M.Facial Pain：Neurological and Non-neurological[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72（Suppl 2）：ii27-ii32

[2]于筠，戴宏偉，韓克捷，等.改良微血管減壓術治療原發性TN1269例臨床分析[J].山東醫藥，2017，48（36）：60-61.

[3]王福，張奎啟，李牧.三叉神經根與周圍血管的關系[J].口腔醫學縱橫雜志，2016，16（3）：184-186.

[4]劉學寬，邵彤，于筠，等.橋小腦角選擇性微血管懸吊減壓術治療TN[J].中華外科雜志，2015，14（6）：454-456.

（收稿日期：2020-06-15） （本文編輯：周亞杰）