腎病患者瘙癢癥的治療要點

CKD相關性瘙癢（CKD-aP）是全球晚期慢性腎臟疾病（CKD）和終末期腎病（ESRD）患者的常見癥狀，透析患者的發(fā)生率為20%～90%。患者常因瘙癢而致皮膚損害、寢食難安，嚴重影響患者的生活質量和睡眠質量，甚至引起抑郁。此外，研究顯示，瘙癢還可影響治療結局，是死亡率的獨立預測因素。

1 臨床表現

CKD-aP患者無特異性臨床特征，通常為對稱性分布，但也可表現為局部或全身性瘙癢。局部瘙癢以背部、面部和手臂常見。瘙癢呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)時間不等，癥狀較輕者可間歇發(fā)作，每次持續(xù)若干分鐘，而癥狀較重者發(fā)作持續(xù)時間較長，夜間癥狀往往最為明顯。多種因素可加重瘙癢，如高溫、出汗和情緒激動等，寒冷、熱水沖淋可減輕癥狀。瘙癢程度與患者年齡、性別、所患腎臟病類型無明顯相關。

2 發(fā)生機制

尿毒癥瘙癢癥的形成是一個復雜的病理生理過程，具體的發(fā)病機制尚未明確，可能的機制包括尿毒癥因素與非尿毒癥因素。尿毒癥性危險因素包括高鈣高磷、高水平維生素A、周圍神經病變、繼發(fā)性甲狀旁腺功能尤進等;非尿毒癥因素主要涉及干燥癥、透析相關因素和生活習慣等;近幾年有學者提出免疫炎癥學說、阿片類物質假說及糖基化產物學說，但這些假說可能是引起尿毒癥皮膚瘙癢的部分原因。

3 治療

尿毒癥皮膚瘙癢治療效果不佳，目前尚沒有統一的方案，臨床上多根據患者病情、個體差異及患者的選擇進行階梯性治療。治療方法主要包括局部外用藥物、改變透析模式、針灸、系統性藥物治療及腎移植等。常見治療藥物有：（1）加巴噴丁：常見的副作用包括嗜睡、頭暈、乏力等。建議起始劑量為100 mg，透析后口服，不建議使用時突然停藥，以免造成戒斷癥狀。（2）普瑞巴林（PG）：作用機制與加巴噴丁相似且療效更好。因PG通過腎臟排泄，每日給藥可能增加其不良反應，副反應主要為輕度頭暈、視力模糊和嗜睡。（3）納曲酮：納曲酮是非選擇性阿片受體拮抗劑，對部分患者有效，不良反應較多。禁忌證包括急性肝炎、嚴重肝功能不全。（4）納呋拉啡：納呋拉啡是選擇性κ阿片受體激動劑，可有效改善重度瘙癢，最常見的不良反應是睡眠障礙。（5）納布啡：納布啡是混合μ阿片拮抗劑/κ阿片激動劑，可安全用于血液透析患者，且無須調整劑量。最常見的不良事件是與阿片類藥物一致的胃腸道和神經系統的紊亂（如眩暈）。（6）舍曲林：舍曲林是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，低劑量的舍曲林對抗組胺藥無效的瘙癢患者是有效的。

整體來說，尿毒癥患者的皮膚瘙癢，目前尚無明顯有效的治療方式，輕者可給予局部皮膚保濕治療;重者可給予優(yōu)化透析充分性，調控鈣、磷水平，給予患者最佳的、充足的血液透析，合適的鈣磷水平，保持皮膚的濕潤、良好的營養(yǎng)狀況，避免皮膚劃傷在防治慢性腎臟病皮膚瘙癢方面相對起到重要的作用。