經皮椎間孔鏡治療退行性腰椎滑脫癥的研究進展

王叢　肖濤　靳鵬　謝承成　李玉華　楊震

【摘要】 退行性腰椎滑脫癥（degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）因腰椎間盤、關節突及韌帶退行而出現上位椎與下位椎間發生向前或后方的滑移，最終表現為與腰部活動有關的腰痛、根性放射痛和神經源性間歇性跛行為特征的疾病。與傳統開放手術相比，經皮椎間孔鏡技術具有創傷小、恢復快、住院時間短、并發癥和療效相當等優點，是目前治療輕度DLS的微創技術。本文就經皮椎間孔鏡技術在治療DLS的發展進行綜述。

【關鍵詞】 退行性腰椎滑脫癥 經皮椎間孔鏡技術

Research Progress in the Treatment of Degenerative Lumbar Spondylolisthesis with Percutaneous Endoscopic Technique/WANG Cong， XIAO Tao， JIN Peng， XIE Chengcheng， LI Yuhua， YANG Zhen. //Medical Innovation of China， 2020， 17（22）： -172

[Abstract] Degenerative lumbar spondylolisthesis （DLS） emerges as forward and backward sliding of upper and lower vertebrae due to lumbar disc facet and ligament degeneration， and ultimately manifests as lumbar radialgia and neurogenic intermittent claudication behavior characteristics related to lumbar activity. Compared with the traditional open surgery， the percutaneous intervertebral foramina technology has the advantages of small trauma， fast recovery， short hospitalization time， considerable complications and curative effect， and is currently a minimally invasive technology for the treatment of mild DLS. This article reviews the application of percutaneous foraminal surgery in the treatment of DLS.

[Key words] Degenerative lumbar spondylolisthesis Percutaneous endoscopic technique

First-authors address： The First Peoples Hospital of Bijie City， Bijie 551700， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.22.044

退行性腰椎滑脫癥（degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）因腰椎間盤、關節突及韌帶退行而使上位椎與下位椎間發生向前或后方的滑移，最終表現為與腰部活動有關的腰痛、根性放射痛和神經源性間歇性跛行為特征的疾病[1]。1931年

Junghanns最早發現并提出“假性滑脫”一詞[2]。DLS以腰4椎體滑脫發病率最高，腰3、5椎體次之。退行性腰椎滑脫中以輕度滑脫為主，因與受關節軟骨雌激素受體的影響有關[3-4]，故40歲以上中老年女性多見。退行性腰椎滑脫癥是老年人群中最常見的脊柱退行性疾病之一，截至2018年，我國60歲以上人口占比達19%，約2.5億人。隨著我國人口老齡化社會的到來，退行性腰椎滑脫癥的發病率有逐年增加的趨勢。臨床研究表明，退變性腰椎滑脫癥主要表現為不同程度的腰椎管狹窄癥（LSS），早期可表現為無明顯的癥狀和體征，呈進行性發展，中后期常表現為與腰部活動有明確關系的腰痛感、間歇性跛行和神經根性放射痛等癥狀，嚴重影響患者正常的工作生活，具有較高的致殘率，同時也帶來了巨大的社會和經濟負擔[4-5]。DLS治療主要分為保守和手術治療。對于長期保守治療效果不佳的輕度（Ⅰ、Ⅱ度）腰椎滑脫癥患者，手術是其有效治療方法。傳統開放手術可以進行椎板切除對椎管及神經根減壓，從而確切緩解疼痛、改善功能，曾經作為處理腰椎滑脫癥的“金標準”[5-6]。對于輕度腰椎滑脫癥，在前后動力位X線片上滑脫兩椎體間的前后位移變化于3 mm，椎體間張開角度變化小于15°，表明責任節段椎體之間處于穩定狀態。若減壓手術對后方韌帶復合體、關節突關節等維持椎體間穩定的重要結構無明顯破壞，即穩定性無明顯影響者可只減壓不進行融合手術，反之術中需行椎間融合以保持其穩定性[6-8]。隨著外科微創理念的深入，廣大學者主張對于責任節段明確的DLS患者，應以解決影響日常生活的主要病變節段為原則，力爭減小手術規模、縮短手術時間、減少手術創傷、減輕患者痛苦、加速患者康復。相對于傳統開放手術，經皮椎間孔鏡治療DLS具有微創、恢復快、臥床時間短、費用低，療效確切的特點。筆者將對經皮椎間孔鏡技術治療腰椎滑脫癥的進展進行綜述。

1 經皮椎間孔鏡技術

近年來隨著技術的成熟和器械的改進，經皮椎間孔鏡（percutaneous transforaminal endoscopic decompression，PTED）技術適應證逐步擴展，由最初治療腰椎間盤突出癥，到腰椎管狹窄癥，近年來應用于退變性腰椎滑脫癥。其以局麻下操作、切口小、出血少、恢復快等優勢被廣大老年患者接納，成為老年退行性疾病患者的首選[9]。相關研究表明，對于椎體后緣骨贅增生、輕度滑脫、后縱韌帶鈣化、椎間盤突出并鈣化、小關節突增生內聚、黃韌帶肥厚、側隱窩狹窄等脊柱結構穩定，以椎管狹窄癥為主要臨床表現的患者，均可通過經皮椎間孔鏡技術進行椎管減壓手術治療。

1997年Yeung使用椎間孔鏡經Kambin三角入椎間盤內行髓核切除、神經根減壓治療腰椎間盤突出癥，即YESS技術。但該技術對椎管內游離的髓核組織、腰椎中央管、側隱窩、神經根管的狹窄無法有效處理。Hoogland提出“out-in”減壓的TESSYS技術，切除髓核組織的同時清除椎體后緣骨質、關節突關節、黃韌帶，恢復椎管容積。適用于腰椎間盤突出癥、椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、椎體后緣離斷癥、脊柱感染、椎間盤囊腫、椎體轉移瘤等疾病。譚海濤[10]對經皮椎間孔鏡TESSYS技術與傳統開放手術治療老年游離型腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄癥患者進行回顧性研究，隨訪12個月，TESSYS技術療效優于傳統手術，并發癥發生率較低。Jasper等[11]在局麻下采用椎間孔鏡下椎間孔成形術治療21例L4～5、L5～S1退行性腰椎滑脫癥患者，術前VAS評分為8.48分，術后1年VAS評分為2.3分，優良率為71.9%，術后疼痛癥狀明顯改善，其認為經椎間孔脊柱內鏡技術是一種安全有效的微創治療方法，是開放手術很好的替代方案，具有并發癥低、不需全麻、創傷小等優點。國內裴博[12]使用經皮椎間孔鏡技術治療有典型根性癥狀的穩定型腰椎滑脫癥40例，術后3 d、1周和1、3、6個月VAS評分及Oswestry評分均顯著低于術前，認為經皮椎間孔鏡技術是治療有典型根性癥狀的穩定型腰椎滑脫癥的一種新的有效微創手術方式，臨床可推廣使用，但其遠期療效有待進一步觀察。李利軍等[8]椎間孔鏡治療腰椎滑脫伴腰椎管狹窄癥18例，總體優良率為89%，認為椎間孔鏡技術治療腰椎滑脫伴腰椎管狹窄癥只要適應證選擇恰當可以達到比較好的臨床效果。TESSYS技術主要適用于治療椎間孔、側隱窩狹窄的退行性腰椎管狹窄癥（DLSS）患者，對中央管狹窄型效果較差。同時需透視下精準穿刺，透視次數多，操作難度大，對術者要求高，學習曲線長;另外，對于腰5/骶1節段椎管狹窄癥患者，由于雙側髂嵴阻擋，經椎間孔入路的TESSYS技術穿刺困難。

BEIS技術是以TESSYS技術為基礎經改良發展而來的新技術，通過術中適度調整使穿刺針尖端達中央椎管，即正位至棘突連線，側位至下位椎體后上緣。然后骨鉆逐級行椎間孔擴大成形后置入工作通道于中央椎管區域。鏡下首先徹底減壓硬膜囊腹側，再對背側減壓。BEIS技術在關節突成形中可通過調整骨鉆角度而達到理想范圍的關節突成形，擴大了術中視野，可達椎管內360°的有效減壓可對DLSS達到有效的治療。閆志剛等[13]應用BEIS技術治療椎管狹窄癥41例，隨訪6個月優良率達93%，明顯高于傳統PLIF手術組。高琨等[14]通過TLIF手術和BEIS技術對比，3年末次隨訪60例老年DLSS患者，觀察組改良MacNab評分明顯優于對照組，其認為BEIS技術治療DLSS較TLIF手術更符合微創理念，有利于加快術后康復，療效良好。該技術適用于椎間孔狹窄、側隱窩狹窄和中央管狹窄的患者。但BEIS技術對穿刺和骨鉆應用技術較高，相對手術步驟較為復雜。

李全義等[15]提出的ULESS（underlaminar endoscopic surgical system）技術即以椎管為靶點的介于ILESSYS和TESSYS技術間的經椎板下脊柱內鏡外科技術。其排除了傳統椎間孔介入思維，以脊柱外科由外至內，逐層解剖的外科手術理念為指導。通過對同一間隙上下關節突腹側、關節間隙用偏心環鋸行充分的椎間孔及側隱窩成形，將工作套管斜面朝向椎管而尖端位于椎板和黃韌帶之間，使鏡下第一視野為椎管背側黃韌帶，以“上帝視角”俯視椎管，達到硬膜囊和神經根腹背側的徹底減壓。因ULESS技術無須首先經椎間孔穿刺至上位椎體的后上角，對于具有高髂脊腰5/骶1節段，可以僅旁開中線7～9 cm，通過偏心環鋸行關節突成形后達椎管即無視髂嵴技術。李曉斐等[16]對38例老年DLSS患者行ULESS技術微創治療，隨訪1年改良MacNab評優良率達92.1%，其認為神經根背腹側同時受壓的單側、單責任節段癥狀為主的腰椎側隱窩狹窄癥，采用ULESS技術可獲得良好療效。該技術核心是熟練應用偏心環鋸完成上下關節突和椎管的成形，使鏡下視野足夠廣闊。

2005年，Ruetten等[17]報道了通過經椎板間隙脊柱內鏡技術（interlaminar endoscopyspine system，ILESSYS）行腰椎側隱窩狹窄減壓，為腰5/骶1節段的治療提供了新的思路。該入路主要通過后方椎板間隙穿過黃韌帶椎管內，可顯著減少穿刺定位次數，有效降低術中醫患雙方的輻射量。2011年，Komp等[18]使用ILESSYS技術治療74例側隱窩和中央管狹窄癥患者，經過2年隨訪優良率達93.6%。Madhavan等[19]報道了1例有狹部裂的31歲有根性放射痛的輕度腰椎滑脫癥患者，通過采用椎間孔內鏡技術治療來減輕坐骨神經痛，其術前ODI評分74分，術后ODI評分降至8分，在2年的隨訪過程中，癥狀改善明顯，在影像學表現上也沒有出現腰椎滑脫的進一步加重，術后沒有產生醫源性不穩定，該報道認為重要結構的保留而非切口的大小定義了微創脊柱手術真正精華所在，經皮椎間孔鏡技術自身并沒有導致脊柱結構的不穩定。瞿杭波等[20]通過椎間孔鏡下減壓治療18例老年Ⅰ度腰椎退行性滑脫癥的短期臨床效果研究認為，該種微創治療方法具有患者接受度高、短期臨床療效好、并發癥少等優點，特別對老年合并內科疾患的患者是一種安全有效的治療方式。

Delta技術是近年在原有椎間孔鏡基礎上的改良大通道技術，工作通道內徑達10～12 mm，全身麻醉下通過椎板間開窗，在開闊視野下有效切除椎板、關節突、黃韌帶等，對腰椎中央管型狹窄和側隱窩狹窄行精準減壓，全內鏡下實現單側入路雙側減壓，甚至一個入路處理多節段。對于穩定的輕度退行性腰椎滑脫癥患者，Delta技術在行椎板成形時對責任節段一側關節突及椎板進行部分切除，但切除范圍小于1/2，且術中對椎旁肌和后方韌帶復合體無明顯損傷，術后責任節段椎體間的穩定性并未受到明顯影響[21-22]。

2 雙通道套疊技術

大直徑Delta椎間孔鏡系統對椎板、關節突和黃韌帶的去除雖具有高效性，但因椎管和椎間隙空間限制，使其在椎管內導向困難。相關學者通過運用大通道行椎管后壁減壓結合內套小通道進入椎管，使用小通道舌狀尖端旋開硬膜囊和神經根，處理硬膜囊腹側致壓物。張建軍等[23]將椎間孔鏡通道置入MED通道內在清晰的水介質下行由外向內椎管逐層減壓的TUBE IN TUBE技術。該技術有限利用了MED的大通道，擴大了椎間孔鏡的手術操作區域，同時通過椎間孔鏡水介質下清晰的術野，可以多角度、多層面、有針對地處理引起椎管狹窄的軟性和骨性因素。該研究治療椎管狹窄患者17例，隨訪1年優良率達82.35%。雙通道套疊椎板間內鏡術式正是繼承了MED和椎間孔鏡技術的優勢的一項技術，其與Delta系統結合椎間孔小通道技術有異曲同工之處，適用于側隱窩和中央管型椎管狹窄癥患者。

3 并發癥

DLS與腰椎管狹窄癥相似，具有病程較長，癥狀較嚴重，體征不明顯，確定責任節段困難，局部骨性增生明顯，椎間孔、側隱窩及中央管狹窄明顯，常伴有退變性脊柱側彎畸形，以上均增加了經皮脊柱內鏡治療DLS的風險;同時經皮椎間孔鏡是一種通過<12 mm的工作通道、借助內鏡系統、在狹小空間內完成的一種手眼分離的微創技術，操作與傳統手術截然不同，鏡下對硬膜囊、神經根等組織結構缺乏立體感，故術者在開展早期會出現硬脊膜破裂、神經損傷、類脊髓高壓綜合征、術中器械斷裂、臟器損傷、減壓不徹底、血腫、感染等具有相對較高發生率的并發癥。辛志軍等[24]研究示椎間孔鏡治療椎管狹窄并發癥發生率為5.4%，側路和后路技術并發癥發生率比較無明顯差異。

4 展望

隨著逐漸向傳統外科理念的脊柱內鏡技術過渡，脊柱內鏡配套器械的發展，經皮椎間孔鏡技術對退變性疾病不僅僅停留在對輕度穩定型腰椎滑脫癥患者的單純減壓治療，同時也逐步開始對不穩定型腰椎滑脫癥的減壓融合、人工椎間盤置換術、干細胞移植、硬膜外腔鏡治療進行探索[25]。除此，椎間孔鏡技術對腰椎骨折、腫瘤、感染等疾病的診治亦同時具有創傷小、療效可靠的優越性，故在治療脊柱病變及創傷中具有廣闊的應用前景。

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（收稿日期：2020-02-13） （本文編輯：張爽）