關節鏡下關節清理術聯合開放楔形脛骨高位截骨治療內翻性膝關節骨關節炎的臨床價值

吳俊學，李毓靈，陳 路

膝關節骨關節炎最初由于軟骨退行性變而累及骨質、滑膜等周圍關節，導致的慢性損傷性疾病[1]。此病多發在60歲以上老年人，也是引起中老年人關節疼痛、關節功能障礙、關節畸形等常見疾病的主要原因。根據相關流行病學統計顯示，中國骨病患者已達1億，而其中53%為無癥狀發病者[2]。外傷、骨折、膝關節退行性改變、過度運動等均為此病的常見誘發因素。由于患者膝關節內側平臺負重占75%左右，而外側平臺負重為25%左右，會導致下肢關節力線異常分布。因此，在臨床中膝關節骨關節炎患者累及的部位常為膝關節內側隔室[3]。關節鏡下關節清理術、開放楔形脛骨高位截骨(OWHTO)、關節融合術等為膝關節骨關節炎常見的手術治療方法，在臨床上均取得了一定的臨床效果，但仍然存在不足之處。故為尋找更佳的治療方案，本文回顧性收集經關節鏡下關節清理術聯合OWHTO治療內翻性膝關節骨關節炎患者的臨床資料，分析其臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月—2019年5月我院收治的117例內翻性膝關節骨關節炎患者的臨床資料。①納入標準：均符合《骨關節炎診治指南》中相關診斷標準[4]；膝關節疼痛影響生活，且在保守治療半年后無效者；膝關節內側間隙窄于外側間隙；膝關節屈曲活動度>90°，伸直受限15°以下；患者疼痛部位以關節內側為主；MRI顯示內側軟骨退變磨損。②排除標準：類風濕性關節炎或其他非膝關節骨性關節炎者；以往存在膝關節手術史者；近3月內存在類固醇或非類固醇藥物治療史；膝關節存在嚴重創傷以及生理性解剖標志出現變異者。根據患者治療方法不同分為單獨治療組57例和聯合治療組60例。單獨治療組中男23例，女34例；年齡40～78(56.48±10.33)歲；聯合治療組中男25例，女35例；年齡41～78(57.21±10.42)歲。2組的性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 手術前所有患者均進行常規術前檢查，并進行術前風險評估，血壓、血糖均需控制在滿意范圍內，同時檢查患者的膝關節正側位X線片、MRI，以及雙下肢全長負重X線片。所有患者手術均由同一組醫生完成。①單獨治療組行OWHTO治療。在術前根據文獻[5]中的方法確定矯正角度(α)后進行手術治療。患者采取仰臥位，手術在全身麻醉或腰硬聯合麻醉下完成，在脛骨結節內側與后內側為手術入路，做長約7 cm的縱形切口將內側副韌帶、髕韌帶充分暴露。沿髕韌帶內側緣將骨膜剝離到脛骨端后內側，屈膝90°下從內向外將1枚克氏針打入，其尖端需指向腓骨尖端，釘尖以穿出脛骨外側皮質為宜。脛骨內側截骨線常選擇近端關節線以下4 cm，在直視下使用擺鋸將其內側鋸開脛骨皮質，在靠近外側后換薄骨刀，將骨質慢慢敲除確保截骨線延伸到其內側，需要保持其骨質的連續性，截骨平面需保持和脛骨后傾一致。根據術前確定的α角將截骨間隙撐開，進行適當調整，確定好下肢力線植骨，最后使用鎖定鋼板固定截骨間隙。②聯合治療組在單獨治療組基礎上行關節鏡下關節清理術。手術在全身麻醉或腰硬聯合麻醉下完成，止血使用氣囊止血帶。關節鏡下關節清理術選擇常規髕韌帶內外側作為手術入路，需要對患者膝關節各室間進行詳細檢查，并進行清理。把關節增生且充血水腫的滑膜、游離體清除，并對松軟剝脫的關節軟骨進行修整。在患者軟骨缺損面積超過4 cm2以及在術前檢查中脛骨平臺、股骨存在明顯水腫者行微骨折手術；半月板損傷患者則對半月板進行修整，修整為慢坡狀；髁間窩變窄則需行擴大成形手術；最后使用大量的生理鹽水對患者關節進行沖洗，完成關節清理術。③手術后所有患者均進行常規護理以及抗感染、抗凝治療，在術后2 d可進行膝關節功能鍛煉，術后3周內不可進行負重活動，術后6周可進行部分負重活動。

1.3觀察指標 記錄2組手術基本情況(手術時間、術中出血量)、住院時間，并對比2組治療前后的疼痛情況、關節功能、關節活動情況、術后并發癥以及下肢力線情況。疼痛情況使用疼痛視覺模擬評分(VAS)進行評價，總分10分，得分越高代表疼痛情況越嚴重；關節功能評價使用膝關節美國特種外科醫院(HSS)評分進行評價，其得分越高，表示關節功能情況越好；關節活動情況使用膝關節活動度(ROM)評分表進行評估，其數值越高，表示關節活動度越好；使用X線片測量下肢全長股脛角(FTA)、髖-膝-踝角(HKA)的變化，評估下肢力線。并發癥包括：感染、內固定螺釘松動、神經損傷、骨筋膜綜合征等。

2 結果

2.1手術基本情況和住院時間比較 聯合治療組手術時間、術中出血量均高于單獨治療組，但住院時間低于單獨治療組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組內翻性膝關節骨關節炎患者手術基本情況和住院時間比較

2.2治療前后VAS、HSS、ROM比較 治療前，2組VAS、HSS、ROM比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，2組VAS、HSS、ROM均較治療前有所改善，聯合治療組改善情況較單獨治療組更顯著(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 2組內翻性膝關節骨關節炎患者治療前后VAS、HSS、ROM比較

2.3治療前后FTA、HKA比較 治療前，2組FTA、HKA比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，2組FTA、HKA較治療前均有明顯改善，聯合治療組改善情況稍優于單獨治療組(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組內翻性膝關節骨關節炎患者治療前后FTA和HKA變化情況

2.4并發癥發生情況比較 2組并發癥總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組內翻性膝關節骨關節炎患者并發癥情況比較(例)

3 討論

3.1關節鏡下關節清理術聯合OWHTO對內翻性膝關節骨關節炎的優勢 關節鏡技術在膝關節炎的診治過程中具有重大的應用價值[6]。通過關節鏡可對患者受損的半月板進行修整去除不穩定軟骨、游離體，對軟骨下硬化骨鉆孔，并可有效緩解骨折患者的骨內壓。在關節鏡下可將各種雜質、致痛因子從患者關節內清除，將有明顯炎癥反應或存在增厚的滑膜清除，這可有效緩解患者的關節疼痛情況[7-8]。需要注意的是在術前如果有MRI檢查更能全面的判斷關節鏡手術對患者帶來的好處，對于有半月板損傷或是存在游離體的患者行關節鏡手術十分必要[9]。關節鏡手術并不能完全解決膝關節骨關節炎的下肢力線問題，尤其是對于內翻性膝關節骨關節炎患者來說，單獨治療效果并不佳[10]。使用關節鏡下關節清理術聯合OWHTO治療可在擁有關節鏡技術的基礎上獲得更好的臨床治療效果[11]。

內側開放式脛骨高位截骨為膝關節骨關節炎治療的有效方法，OWHTO則能夠在其基礎上更深入解決患者關節問題，其作用主要有以下幾點：①矯正患者膝關節力線，將其周圍諸骨排列關系、生物力學軸線恢復正常，有助于患者軟骨組織恢復；②有助于內部壓力恢復正常，起到內側骨降壓、減少阻力的作用，改善局部微循環以及血流動力學的作用，從而減少患者疼痛感[12]；③通過截骨將脛骨結節抬高，從而降低髕骨壓力，減少其炎癥的出現；④患者軟組織得到修復的同時延緩患者關節炎癥的進展，對患者預后生活質量有良好的影響[13]。而使用開放式手術可在只需一次切口的情況下調節糾正角度，不會對近端脛腓關節造成影響，也不必對腓骨截骨造成下肢縮短的情況，技術要求不高，更利于操作和手術效果[14-15]。

3.2關節鏡下關節清理術聯合OWHTO對內翻性膝關節骨關節炎臨床效果分析 在本文研究中，使用關節鏡下關節清理術聯合OWHTO治療內翻性膝關節骨關節炎與OWHTO治療進行對比，發現聯合治療組手術時間、術中出血量高于單獨治療組，術后恢復速度要快于單獨治療組；對VAS、HSS、ROM改善情況優于單獨治療組；測量2組的FTA、HKA發現治療后均有明顯改善，聯合治療組改善情況稍優于單獨治療組；2組術后并發癥發生率比較無差異。上述結果與以往文獻報道結果相似[16-17]。提示關節鏡下關節清理術聯合OWHTO可提高治療效果，加快患者恢復速度，緩解患者疼痛，改善關節功能，矯正患肢力線。但在進行OWHTO手術時需要注意術前嚴格選擇適應證，以及精確的設計和合適的內固定類型。

綜上所述，關節鏡下關節清理術聯合OWHTO治療內翻性膝關節骨關節炎臨床效果好，術后恢復快，并發癥少，并可有效糾正患肢力線，具有較好的臨床使用價值。