硬膜外麻醉復合全身麻醉對感染性休克手術患者vWF、D-D、TAT水平的影響

王佳璐，劉金龍，呂寶勝，高海艷

感染性休克又稱膿毒性休克，通常由微生物及其毒素等產物引起，如革蘭陰性菌等[1]。分析其具體發病機理，主要是微生物及其毒素等侵入宿主血液循環，使宿主體液系統及各種細胞被激活，產生各種內源性介質及細胞因子并作用于機體各個器官、組織、系統，使組織細胞代謝紊亂、缺血缺氧、體液灌注異常、功能障礙甚至器官衰竭，最終致病[2-3]。近年來，臨床對感染性休克多采用手術治療，但有研究表明，選擇合適的麻醉方式、麻醉監測以及麻醉維持藥物對感染性休克手術的成功與否影響重大[4-5]。全身麻醉作為手術室中經典麻醉方式，在感染性休克手術中應用廣泛。近年來，硬膜外麻醉復合全身麻醉作為一種較為新型的麻醉方式逐漸應用于臨床，但目前鮮有關于硬膜外麻醉復合全身麻醉對感染性休克手術患者生命體征、炎性因子、細胞免疫功能及凝血功能影響的報道。因此，本文選取114例擬行感染性休克手術患者進行研究觀察，具體研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—2019年5月河北燕達醫院收治的擬行感染性休克手術患者114例為研究對象，根據麻醉方法分為觀察組和對照組，每組57例。其中觀察組男28例，女29例；年齡18～64(41.87±5.98)歲；肺部感染18例，腹腔感染19例，顱內感染20例。對照組男29例，女28例；年齡19～65(42.13±6.02)歲；肺部感染19例，腹腔感染20例，顱內感染18例。2組性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲醫院醫學倫理委員會批準。

1.2納入標準 符合感染性休克的診斷標準[6]；均接受手術治療，無手術禁忌證；年齡18～65歲；入院前1個月未接受抗炎藥物及抗菌藥物治療；患者知情同意且自愿簽署知情同意書。

1.3排除標準 外傷或惡性腫瘤引起的繼發性感染；伴有嚴重腎、心、肝、血液系統、代謝類原發性疾病；感染灶不明確的感染性休克患者；嚴重認知障礙及失語患者。

1.4方法 術前2組均按照感染性休克治療標準進行常規處理，給予抗菌藥物，清除感染源，同時根據情況可給予患者前列腺素合成抑制劑、激素、抗細胞因子治療及抗內毒素治療，患者各項指征符合手術標準后進入手術室，開放靜脈通道。采用醫用KT35-ABPM50動態血壓監測儀(北京中西遠大科技有限公司)對患者術中動態血壓進行檢測，采用邁瑞MEC-1000多參數監護儀(上海涵飛醫療器械有限公司)監測患者中心靜脈壓、無創血壓、心電圖等。2組均給予靜脈注射0.3～0.6 mg鹽酸氫溴酸東莨菪堿注射液(徐州萊恩藥業有限公司，國藥準字H32022136)處理，對患者進行鎮靜，等待麻醉。對照組采取全身麻醉：患者給予靜脈注射1～2 mg/kg鹽酸氯胺酮(浙江九旭藥業有限公司，國藥準字H20023609)和2.0 μg/kg枸櫞酸芬太尼注射液(國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123298)，行全身麻醉誘導；術中根據情況加用10～30 μg/kg鹽酸氯胺酮和1.0 μg/kg芬太尼(宜昌人福藥業有限公司，國藥標準H42022076)維持麻醉。觀察組采取硬膜外麻醉復合全身麻醉，全身麻醉操作同對照組，根據患者氧代謝情況、血流動力學指標況對術中全身麻醉維持藥物酌情減量，選取合適硬脊膜外間隙節段進行硬膜外穿刺，將導管從頭端置入，同時往導管內注入3.0～5.0 mg/kg的2%鹽酸利多卡因注射液(華北制藥股份有限公司，國藥準字H20044620)，對麻醉平面進行控制使之處于T4～12，待硬膜外麻醉效果出現后再追加注射利多卡因，術中吸入濃度為1%的安氟醚(上海雅培制藥有限公司，國藥準字H20059910)維持全身麻醉。

1.5觀察指標 ①生命體征指標：觀察2組麻醉前后各項生命體征數據，包括收縮壓、舒張壓、呼吸、心率、血氧飽和度；②外周血細胞免疫功能指標：分別取2組麻醉前及麻醉后24 h外周血5 ml，采用美國Becton Dickinson公司生產的FACSCanto Ⅱ流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，試劑盒由南京建成生物工程研究所提供，操作嚴格按照試劑盒說明書進行；③血清炎性因子指標：2組分別于麻醉前及麻醉后24 h，采用酶聯免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、C反應蛋白(C-reactive protein, CRP)、白介素-6(interleukin-6, IL-6)水平，試劑盒均購自上海撫生實業有限公司，所有操作嚴格按照試劑盒說明書進行；④血漿成分指標：采用酶聯免疫吸附法檢測2組血漿中血管性血友病因子(von Willebrand factor, vWF)、D-二聚體(D-dimer, D-D)、凝血酶-抗凝血酶復合物(thrombin-antithrombin complex, TAT)水平，試劑盒由上海機純實業有限公司提供，操作嚴格按照試劑說明書進行；⑤不良反應發生情況：統計2組麻醉后24 h惡心嘔吐、血壓升高、血壓降低、頭痛的發生情況。

2 結果

2.1麻醉前后生命體征指標比較 麻醉前，2組各項生命體征指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)；麻醉后，2組收縮壓、舒張壓、血氧飽和度水平較麻醉前顯著升高，呼吸、心率水平較麻醉前顯著降低(P<0.05)；觀察組麻醉后收縮壓、舒張壓、血氧飽和度水平顯著高于對照組，呼吸、心率水平顯著低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組行感染性休克手術患者麻醉前后生命體征指標比較

2.2麻醉前后外周血細胞免疫功能指標比較 麻醉前，2組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較差異無統計學意義(P>0.05)；麻醉后，2組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較麻醉前顯著升高(P<0.05)；且觀察組麻醉后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平顯著高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組行感染性休克手術患者麻醉前后外周血細胞免疫功能指標比較

2.3麻醉前后血清炎性因子水平比較 麻醉前，2組TNF-α、CRP、IL-6水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)；麻醉后，2組TNF-α、CRP、IL-6水平較麻醉前均顯著降低(P<0.05)；觀察組麻醉后TNF-α、CRP、IL-6水平明顯低于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組行感染性休克手術患者麻醉前后血清炎性因子水平比較

2.4血漿成分指標比較 麻醉前，2組vWF、D-D、TAT水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)；麻醉后，2組vWF、D-D、TAT水平較麻醉前均顯著升高(P<0.05)；觀察組麻醉后vWF、D-D、TAT水平顯著低于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 2組行感染性休克手術患者血漿成分指標比較

2.5不良反應發生情況比較 觀察組不良反應總發生率為10.53%，對照組不良反應總發生率為12.28%，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組行感染性休克手術患者不良反應發生情況比較[例(%)]

3 討論

感染性休克作為一種由微生物感染引起的急性細胞功能損傷、循環功能衰竭，且常伴隨器官衰竭的危重病，具有較高的發病率及病死率，據相關研究報道，感染性休克發病率高達25%～70%，是美國重癥監護室患者死亡的首要因素[7-9]。有研究表明，感染性休克發病機制復雜，主要與微循環障礙有關，常見病因有消化道感染、呼吸道感染、盆腔感染、泌尿道感染及全身性感染等[10-12]。手術治療作為臨床治療感染性休克患者主要的手段，其成功率與麻醉方式等密切相關，合理的麻醉方式及藥物可促進體液恢復及血壓平衡，對改善患者預后意義重大[13-15]。目前，有關硬膜外麻醉復合全身麻醉應用于感染性休克手術對患者影響的報道較少，故本文將對此進行深入研究。

本研究結果顯示，觀察組麻醉后收縮壓、舒張壓、血氧飽和度水平明顯高于麻醉前及對照組，呼吸、心率水平明顯低于麻醉前及對照組。表明2種麻醉方式均可改善患者生命體征，且硬膜外麻醉復合全身麻醉改善效果更加明顯。李正凱等[16]通過研究觀察也證實，硬膜外麻醉復合全身麻醉對感染性休克患者生命體征改善效果更加明顯。分析其原因可能是硬膜外麻醉復合全身麻醉使用的藥物劑量相對較小。通常大劑量藥物對麻醉蘇醒及呼吸肌功能恢復抑制更加明顯，因此硬膜外麻醉復合全身麻醉能快速恢復患者呼吸功能，提升攝取氧氣能力，改善心肌供氧，恢復心功能，同時還可改善血氧飽和度，以及患者收縮壓、舒張壓、呼吸、心率。

本研究結果顯示，觀察組麻醉后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明顯高于麻醉前及對照組，表明硬膜外麻醉復合全身麻醉對細胞免疫功能改善效果更加明顯。筆者認為，鹽酸利多卡因注射液可干擾原核細胞生物及真核細胞生物細胞膜，改變其功能，可抑制一系列化學反應發生，抑制細胞內ATP生成，誘使熱休克蛋白等產生，在一定程度上可減輕手術引起的免疫抑制，同時硬膜外麻醉復合全身麻醉對患者循環、呼吸功能改善效果更好，還可改善組織供氧，利于患者免疫功能的恢復。本研究結果還顯示，觀察組麻醉后TNF-α、CRP、IL-6水平明顯低于麻醉前及對照組，與曹穎等[17]研究結果一致，證實硬膜外麻醉復合全身麻醉對患者炎癥反應改善效果更好，對機體免疫功能保護作用更好，因此導致機體內炎癥反應風險更低。本研究結果顯示，2組麻醉后vWF、D-D、TAT水平較麻醉前均顯著升高，但觀察組vWF、D-D、TAT水平低于對照組，表示硬膜外麻醉復合全身麻醉對患者術后血栓的形成具有一定預防作用。vWF屬于多聚糖蛋白，主要由骨髓巨核細胞及血管內皮細胞合成，在內皮細胞受刺激或損傷時表達增強，可誘導血小板在血管損傷部位聚集從而形成血栓[18]；有研究表明，D-D對血管內活化血栓的形成具有預示作用[19]；TAT可直接反映凝血酶的活性，其含量越高，預示凝血酶活性越高，患者血管內血凝反應較快，同樣可增強血栓的形成。本研究結果還顯示，2組不良反應總發生率并無明顯差異，表明2組具有相似的安全性。分析其原因，可能為2種麻醉方式選用的麻醉藥物對不良反應的發生影響均較小。

綜上所述，與全身麻醉相比，硬膜外麻醉復合全身麻醉對感染性休克患者生命體征、細胞免疫功能以及血清炎性因子水平的改善程度更好，且還可降低術后血栓的發生率，安全性較好。由于本文選取樣本量偏小，結果可能存在偏差，故今后需進一步深入研究。