預見性護理干預在正頜患者圍手術期中的效果評價

黃媛媛，王 紅，王宇群

1.南京醫科大學口腔疾病研究江蘇省重點實驗室，南京 210000；2.南京醫科大學附屬口腔醫院口腔頜面外科二病區，南京 210000

正頜外科手術是通過對頜骨各種形式的截骨、移動、固定及去骨、植骨等，以達到矯正牙頜面畸形目的的一種手術［1］，術式通常采用LefortⅠ型截骨術+BSSRO+頦成形術。手術復雜，危險性高，創傷大，范圍涉及上下頜骨及口腔軟組織，術后有發生并發癥及不良事件的風險，因此做好圍手術期護理至關重要。如何有效的控制并發癥的發生，改善預后，成為臨床的重點與難點。研究發現，通過改變護理模式，圍手術期給予預見性的，針對性的護理干預具有較好的臨床效果［2］。預見性護理干預作為一種超前的針對性護理模式［3］，通過積極實施相應的預防措施來減少各種不良情況的發生。南京醫科大學附屬口腔醫院2016年1 月起將預見性護理干預措施應用到101 例正頜患者圍手術期過程中，效果顯著，現將實踐過程報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年1 月—2018 年12 月在南京醫科大學附屬口腔醫院口腔頜面外科就診擬行正頜外科手術患者202 例作為研究對象，按照入院時間先后隨機均分為實驗組和對照組，每組各101 例。納入標準：（1）患者術前明確診斷且順利進行正頜手術。（2）手術方式：LefortⅠ型截骨術+BSSRO+頦成形術。（3）患者無系統性疾病。排除標準：（1）患者病史或記錄資料不全或不可靠。（2）患者既往有頜骨手術史。其中對照組，男55 例，女46 例；年齡17～44 歲，平均年齡（21.85±0.39）歲。實驗組，男47 例，女54例；年齡17～35歲，平均年齡（22.22±0.36）歲。兩組患者性別、年齡等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組：采用常規圍手術期護理，即術前完善各項檢查，制定手術方案及做好心理安慰，術后予以常規生命監測、氣管吸痰、引流觀察、口腔沖洗等。

1.2.2 實驗組：在常規護理基礎上實施預見性護理干預模式，即術前評估及心理干預，術后做好氣道護理、有效引流、口腔衛生及營養干預，出院前要求患者填寫滿意度調查表（從服務態度，業務水平，健康教育三個方面打分，每個方面10個問題，每個問題10分，滿分100分）并記錄在案。具體措施如下：（1）術前風險評估及心理干預 正頜患者由于咬合關系，身體偏瘦，手術時間較長，術后容易引起壓瘡。術前要評估患者皮膚狀況，BMI 指數，認真填寫我院圍手術期壓瘡風險評估及防范措施告知書，使用2003 年修訂版Braden 量表對其進行風險評估，評分≤19分采取預防壓瘡措施，≤16分采取強化保護措施［4］。術前穿全棉衣褲，保持皮膚清潔，干燥，浴后骨突處涂抹護膚品，加強營養，告知術后骶尾部貼減壓敷料，每班檢查皮膚情況，每2～4 h 變換體位。大多數正頜患者為在校大學生，想讓自己更完美，頜面部畸形可導致個體出現抑郁，焦慮，不自信，敏感等負面情緒，良好適當的心理干預可幫助患者積極樂觀的接受現狀，配合治療，促使早日康復。主動熱情接待，用通俗易懂的語言與他們溝通交流，了解患者的全部資料及病情。采用焦慮自評量表對其進行心理評估調查，根據調查結果進行干預［5］，觀看正頜視頻講座，圖片，模型，講解手術方式，過程，時間和術中配合以及術后可能出現的并發癥和不良事件，分析相關問題，采取相關預防處理對策，就正頜成功的案例做針對性的指導，使其保持良好心態，積極面對現實，樹立正確的期望值。（2）術后預見護理干預：①氣道護理 呼吸道梗阻是正頜外科手術后嚴重的并發癥之一，直接威脅患者的生命。正頜手術改變了患者的骨性結構，軟組織也會隨之調整，特別是呼吸道結構的改變，術區腫脹，口內滲血及分泌物不能及時排出，容易誤吸引起窒息，堵管影響血氧飽和度。術后回房放置鼻氣管插管，管腔細，長度長，易在管壁形成痰痂，應嚴密觀察患者呼吸情況，注意血氧飽和度值。房間使用加濕器，保持濕度60%～70%，給予霧化吸入2 次/d。據報道經鼻氣管插管痰痂堵管發生率較高，吸痰管直徑不超過插管內徑的2/3，插入有效深度［6］。每次吸痰前先用3～5 ml生理鹽水沖洗鼻氣管插管，然后迅速將沖洗液吸出，保持氣道通暢［7］。護士聽到痰鳴音，患者出現嗆咳，氧飽和度下降及時清理吸痰［8］。術后因帶管或傷口疼痛不耐受，躁動，使用生理鹽水48 ml 加入右美托咪定200 μg，以0.2～0.7 μg/(kg/h)的速度泵入，右美托咪定具有鎮靜，鎮痛而不抑制呼吸作用還能減少氣道分泌物［9］，使用過程中嚴密觀察血壓、心率變化，及時遵醫囑調整劑量，直至拔除鼻氣管插管。②有效引流 內放置左右二負壓引流管1～2 d，由于手術創傷大，部位深，同時有截骨，易發生出血，所以引流的觀察及護理很重要。術后進行管路風險評估，評分＞5 分患者填寫我院管路滑脫風險評估表，Ⅰ度（可能滑脫）5～8 分，每周評1 次；Ⅱ度（容易滑脫）8～12 分，每天評1 次；Ⅲ度（隨時脫落）＞12分，每班評。床頭放置防導管滑脫警示牌，引流管放置在特制的藍色布袋里，防止患者翻身及活動時發生脫管。嚴格交接班，經常擠壓引流管，保持通暢，密切觀察引流的量及顏色，有無漏氣，并注意置管處組織水腫情況。③強化口腔衛生 口腔是一個有菌的腔隙，容易引發感染［10］。患者術后第一天拔除鼻氣管插管后就進食，食物殘渣及血凝塊附在傷口上不易清除容易造成傷口感染，所以口腔衛生對傷口愈合至關重要。既往采用生理鹽水口腔沖洗一日兩次，清除口內血跡和食物殘渣，效果欠佳。現在術前術后三餐后使用聚維酮碘漱口液漱口。相關文獻報道：0.5%聚維酮碘代替傳統的生理鹽水進行口腔沖洗，具有清潔口腔，保持粘膜完整減少牙齦出血，有效殺菌預防感染等優點，而且無刺激性氣味，容易接受，即使吞咽也無不良反應［11］。指導患者術后24 h 每天早晚使用小頭，軟毛牙刷刷牙。④營養干預 既往大量研究資料表明患者術后拔除鼻氣管插管和胃管后進食流質飲食，不能滿足患者機體的需求［12-13］，要高熱量，高蛋白，高維生素飲食。我科患者現在術后第一天胃管和氣管插管拔除2 h 后，營養師根據患者個性化，每日熱量需要，保證各種營養素全面，甜咸搭配，配置專用營養餐，如菜粥、肉泥、魚泥、蒸蛋、面條、蛋白粉等，使用湯勺，送至舌部后側，緩慢吞咽。鼓勵患者下床活動，記錄每日活動時間，步數，心率，耐受力。每周稱體重一次，術后第一天和出院前復查蛋白指標，這些數值經過營養干預后都在正常范圍內。

1.3 觀察指標

（1）正頜患者術后并發癥及不良事件發生情況，包括出血，傷口感染，鼻氣管插管堵管，引流脫管，壓瘡。（2）兩組護理質量評分比較。采用本院自制的住院患者滿意度調查表，出院前一天由患者或家人根據入院到出院護理全過程如實打分。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行數據統計。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組并發癥及不良事件發生比較

兩組并發癥比較，實驗組傷口感染較對照組明顯減少（P＜0.05），兩組出血情況比較差異無統計學意義（P＞0.05）；實驗組不良事件發生率均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組并發癥及不良事件發生情況比較 例（%）

2.2 兩組護理質量評分比較

實驗組護理質量評分均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護理質量評分比較分

3 討論

Proothi 等［14］對正頜手術患者調查發現，真正促使患者做手術的最主要原因是改善咬頜關系和恢復口腔功能。一些存在錯頜畸形的大學生及剛踏入工作崗位的年輕人，由于容貌缺陷, 心理存在障礙，使其在就業、婚姻、社會交往中受到影響，迫切希望通過手術糾正存在的面部畸形。錯頜畸形在臨床上多采取正畸正頜聯合治療，其中正頜手術涉及上下頜骨，范圍較為廣泛，其操作部位較深，手術需要時間較長，截骨斷面以及軟組織傷口容易出血，易發生局部腫脹，呼吸道梗阻導致窒息。傳統的常規護理是基礎護理，難以緩解患者術前焦慮不良情緒，并且術后偶有不良事件的發生。有研究指出在圍手術期給予合理的干預措施可有效改善治療與恢復效果，促進康復［15］。本研究通過術前進行風險評估及心理護理，使其積極配合手術；術后予以管路和口腔衛生干預，營養指導等，防止呼吸道梗阻，傷口感染出血，脫管和壓瘡的發生，有助于提高手術效果和護理質量，從而使患者更快更好的恢復。

預見性護理措施是一種通過對日常護理工作中發現的某種疾病護理過程中出現的護理問題進行歸納和總結，主動的采取必要的護理干預措施進行針對性護理的方法［16，17］。護理人員對患者進行全程干預，評估風險問題，對可能出現的并發癥提前告知并采取積極的護理措施。術前讓患者及家屬觀看視頻講座，口頭講解，進行風險評估，填寫壓瘡風險評估和焦慮自評量表，做好健康宣教，積極鼓勵安慰患者緩解其緊張和焦慮感；術后給予患者各種預見性管道護理，口腔衛生及營養干預等，預防及減少并發癥和不良事件，提高護理滿意度［18］。

通本次研究發現實驗組正頜患者出血發生和對照組無差異，感染發生大大低于對照組，預見性護理干預在不良事件發生方面明顯低于對照組。我科采用自制滿意度調查表分析兩組護理質量評分結果表明實驗組質量評分明顯高于對照組。

綜上所述，正頜患者圍手術期采用預見性護理干預后，能有效的降低術后并發癥及不良事件的發生，提高護理質量及患者滿意度，值得臨床推廣使用。