55歲以下甲狀腺乳頭狀癌患者預后的臨床研究

張 麗，高太虎

山西省腫瘤醫院頭頸外科，太原 030013

甲狀腺癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，也是最常見的內分泌腫瘤，占所有內分泌惡性腫瘤的90%以上，近年來，甲狀腺癌發病率在全球范圍內迅速攀升［1］。在所有類型的甲狀腺癌中，乳頭狀癌的預后最好?；颊吣挲g是影響其分期和后續治療的最重要因素之一，在第8 版美國癌癥聯合會（AJCC，American Joint Committee on Cancer）分期系統［2］中，將年齡小于55 歲的分化型甲狀腺癌患者分為兩期：I期為無遠處轉移的患者，II期為有遠處轉移的患者。55 歲以下的患者無病生存率高于55歲以上的患者，并且死亡率很低。然而，即使被診斷為同一期，不同的T 等級，不同的N 狀態通常表現出的結果也不同，尤其是復發率。本研究主要討論55 歲以下的甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）患者臨床病理特征與預后之間的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2010 年1 月—2015 年1 月間在山西省腫瘤醫院頭頸外科同一治療組接受手術的PTC 患者190 例，納入標準：（1）初次手術；（2）年齡＜55 歲；（3）未合并其他惡性腫瘤；（4）術后按要求復查，隨訪依從性好。我們比較了不同組之間的臨床病理特征，如年齡、性別、甲狀腺腺外侵犯（extrathyroidal extension，ETE）、多灶性和頸部淋巴結轉移等與復發率的關系。

1.2 治療方法

所有患者均接受甲狀腺腺葉切除術或甲狀腺全切術，根據具體情況實施中央區淋巴結清掃（central lymph node dissection，CLND）和頸側區淋巴結清掃。術后根據2015年美國甲狀腺學會《成人甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南》的風險分層［3］給予患者促甲狀腺激素（thyroid stimu?lating hormone，TSH）抑制治療或（和）131I治療。

1.3 隨訪

復查隨訪：術后第一年每3 月1 次，隨后3 年每6 個月1次，之后每1年1次。當臨床懷疑淋巴結轉移或殘留甲狀腺復發時，進行超聲引導下的細針穿刺活檢，一旦確認復發，患者需要接受進一步治療。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計軟件分析數據。采用單因素χ2檢驗對比各組差異，二元logistic回歸進行多因素分析，P＜0.05 視為差異有統計學意義。

2 結果

本研究中，共有190 例患者，男性43 例，女性147例，診斷時的中位年齡為35.3 歲，腫瘤直徑>1 cm 56 例（29.47%），≤1 cm 134 例（70.53%），ETE 15 例（7.89%），多灶病變16 例（8.42%），中央區淋巴結轉移90 例（47.37%），頸側區淋巴結轉移23 例（12.11%）（表1）。190例患者從初次手術之后到疾病復發或到復查結束的日期為10～60個月，復發率為2.11%（n=4），均為頸部局部復發。

單因素分析結果表明：復發率與診斷時的年齡（P=0.008）、腫瘤大小（P=0.044）、ETE（P=0.002）、多灶（P=0 .033）、中央區淋巴結轉移（P=0.034）和頸側區淋巴結轉移（P＜0.001）有關，但與性別無關（P=0.909）。多因素分析提示，只有中央區淋巴結轉移和側頸部淋巴結轉移是較高復發率的獨立危險因素（分別為P=0.023，P=0.001），見表2。

表1 190例患者的臨床因素與復發率的單因素分析

3 討論

甲狀腺癌是目前發病率增長最快的實體腫瘤，已成為醫學界和社會廣泛關注的熱點話題。2017 年國家癌癥中心發布的最新數據稱，甲狀腺癌發病率為10.16/105，在各癌癥中排名第7 位［4］。我國2015 年癌癥統計數據顯示年齡<30 歲的年輕女性中，甲狀腺癌發病率位居惡性腫瘤第1 位［5］。PTC 占全部甲狀腺癌的86.0%［6］，容易發生淋巴結轉移。有報道顯示，約40%的PTC 患者在初診時已有頸部淋巴結轉移［7］。 有學者統計［8］，PTC患者中央區淋巴結轉移的發生率為30%～90%，而頸側區淋巴結轉移的發生率為20%～70%。目前，對術前已明確淋巴結陽性的病例行頸淋巴結清掃已無異議。但是對于cN0 期PTC 患者，國內指南在CLND 方面比歐美更積極，主張常規行患側CLND［9］。對PTC 患者術前常規行B 超、增強CT，必要時行細針穿刺檢查來幫助診斷淋巴結是否轉移。對PTC 患者常規行患側CLND，對于cN1b PTC 患者頸側區同期清掃II、 III、IV 區淋巴結，有II～IV 區中多區同時轉移或原發灶腫瘤明顯被膜侵犯患者，考慮清掃V 區淋巴結。研究中，中央區淋巴結轉移發生率為47.37%，與文獻報道相符，但頸側區淋巴結轉移的發生率為12.11%，低于文獻報道，這可能與我們研究的大多數患者都為乳頭狀微小癌有關。此次研究表明，55歲以下患者的中央區淋巴結及頸側區淋巴結轉移與較高的復發率相關，而且是復發率增高的獨立危險因素。

PTC 在不同部位的復發率不同，頸部局部復發占所有復發的79%，而遠處轉移僅占21%。另外，50%的遠處轉移可同時并存局部復發，在不同TNM分期的患者中，局部復發率從2%到45%不等［10］。本次研究復發的4 例患者均為頸部局部復發，復發率是2.11%，低于平均水平，因為我們研究中的大多數患者都是在早期診斷出來的，局部復發的危險因素除淋巴結轉移外還包括腫瘤大?。?.0 cm，ETE，多灶性，與文獻報道一致。

PTC 患者的平均10 年生存率＞90%［11］，而年輕患者預后更好，唐韜等［12］回顧性分析中日友好醫院普外科收治的PTC 病人資料發現，年齡＜45 歲的患者10 年存活率達93.6%，孫傳政等［13］回顧性分析中山大學腫瘤防治中心收治的年齡＜30 歲的131 例PTC 患者的臨床資料發現，10 年累積存活率為97.2%。2016 年10 月，美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）發布了第8 版AJCC/TNM 癌癥分期系統，與第7 版相比，對于分化型甲狀腺癌在診斷時用于分期的切點年齡從45 歲增加到55 歲，很多甲狀腺癌患者的TNM 分期發生降期。一項國際多中心回顧性研究［14］指出，將甲狀腺癌分期所需的診斷年齡切點值由45 歲增長至55 歲后，12%的患者產生降期。但是降期只是更準確地反映PTC 較低的死亡風險，而非復發風險。在我們的研究中，年齡小于35歲的患者與35～55歲的患者相比，有更高的復發率。

本研究中，無死亡病例，因為大多數是乳頭狀微小癌患者，平均復查時間也較短。

4 結論

改善甲狀腺癌病人生存現狀的首要任務是早期診治和降低術后復發風險，高危病人更須重點長期管理［15］。這項研究證明了55歲以下PTC患者中有頸部淋巴結轉移的人更容易復發并接受重復治療，這帶來了額外的經濟負擔并導致生活質量下降。年齡小于35歲的患者與35～55歲的患者相比，有更高的復發率，對于年輕的PTC 患者，應在遵循治療原則的前提下采取略激進的手術方式和術后治療，并進行嚴格規范的術后復查。