局部晚期非小細胞肺癌容積弧形調強放療與固定野動態調強放療劑量學對比*

劉楚基，吳秋梅，張 云，陳 敏

湛江中心人民醫院，廣東 湛江 524031

非小細胞肺癌是肺癌常見類型之一，約占肺癌總發病率的80%以上，其中局部晚期非小細胞肺癌約占1/3，此類患者已無法實施手術切除，需行放射治療以延長生存期［1］。固定野動態調強放療（IMRT）建立在三維適形放療技術基礎上，能使靶區照射劑量提高的同時，使周圍器官的照射劑量減少，但其存在投照時間較長、機器跳數過多等不足［2］。容積弧形調強放療（VMAT）是利用可變機架轉速、可變劑量率和連續運動的多葉準直器等達到優化劑量分布的目的，屬于新型的旋轉固定野強調反射治療手段，逐漸被應用于局部晚期非小細胞肺癌治療。為此，本研究選取于2017年6月—2019年8月間就診于湛江中心人民醫院的84例局部晚期非小細胞肺癌患者作為研究對象，旨在分析局部晚期非小細胞肺癌VMAT與IMRT劑量學差異，研究如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取于2017 年6 月—2019 年8 月間就診于湛江中心人民醫院的84 例局部晚期非小細胞肺癌患者作為研究對象。研究經醫院醫學倫理委員會批準。將入組患者按隨機數字表法分為兩組，每組各42 例。試驗組，男31 例，女11例；年齡34～72 歲，平均年齡（56.21±6.32）歲；腺癌17例，鱗狀細胞癌25 例；周圍型肺癌24 例，中央型肺癌18例。對照組，男28 例，女14 例；年齡31～73 歲，平均年齡（56.15±6.27）歲；腺癌15例，鱗狀細胞癌27例；周圍型肺癌29 例，中央型肺癌13 例。比較兩組基本資料，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 入選標準

（1）納入標準：經病理學和MRI 等影像學檢查確診為局部晚期非小細胞肺癌肺癌者；患者或家屬簽署知情同意書；臨床分期為Ⅲa/Ⅲb 期患者；入組前均未行放化療治療者。（2）排除標準：預計生存時間＜3個月者；Ⅲ～Ⅳ級心功能不全者；精神異常者；肝、腎等重要器官嚴重不全者；不耐受放射治療者。

1.3 方法

取仰臥位，交叉雙手置于頭頂，用體膜固定體位。在患者靜止狀態下用64 排螺旋CT 實施掃描，掃描范圍：第6 頸椎～第2 胸椎，層厚5 mm。按照掃描獲取的圖像勾畫靶區。臨床靶區鱗癌需外放6 mm，腺癌外放8 mm。將短徑＞10 mm 的縱膈淋巴結劃入大體腫瘤靶體積（腫瘤臨床灶，包括轉移淋巴結和原發灶），并向外擴張0.8 cm 左右，將其作為臨床靶體積。分別于肺窗上、縱膈窗上對肺內病變、縱膈病變勾畫。危及器官：食管、雙肺、心臟、脊髓。以美國瓦里安Trilogy直線加速器6MV X射線、瓦里安治療計劃系統實施治療計劃設計，由同一個臨床醫生確定臨床靶區和大體腫瘤體積，其中將臨床靶區沿三維方向外放5～8 mm 作為計劃靶區，對其給定處方劑量60 Gy/30次。試驗組行VMAT：使用共面雙弧旋轉調強技術設計計劃，準直器角度為10°～30°，機架旋轉角度：順時針和逆時 針 角 度 分 別 為181°～179°、179°～181°。對 照 組 行IMRT：共設計7 個照射野，機架角度為260°、210°、0°、310°、100°、50°、150°。機架50°和260°射野的準直器為0°，其他為90°。兩組劑量率為600 MU/min，治療床均為0°，使用約束條件實施逆向優化。

1.4 觀察指標

（1）比較兩組適形指數、不均勻指數和計劃靶區平均劑量、最小與最大劑量。（2）比較兩組危及器官評估指標：心臟V30、食管V60 和食管V50 及平均劑量、肺V5、肺V10、肺V20、肺V50、脊髓最大劑量等。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS 21.0 軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組計劃靶區最小劑量、最大劑量、平均劑量和適形指數、不均勻指數比較

兩組計劃靶區最小劑量、最大劑量、平均劑量和不均勻指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組適形指數高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組危及器官評估指標比較

兩組心臟V30、食管V60 和食管V50 及平均劑量、肺V5、肺V10、肺V20、肺V50、脊髓最大劑量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組計劃靶區最小劑量、最大劑量、平均劑量和適形指數、不均勻指數比較（±s）

表1 兩組計劃靶區最小劑量、最大劑量、平均劑量和適形指數、不均勻指數比較（±s）

組別試驗組（n=42）對照組（n=42）t P計劃靶區最小劑量（cGy）4 527.65±421.65 4 509.44±420.59 0.198 0.843計劃靶區最大劑量（cGy）6 540.36±330.65 6 547.65±333.54 0.101 0.920計劃靶區平均劑量（cGy）6 088.74±440.75 6 059.32±429.61 0.310 0.758適形指數0.74±0.17 0.61±0.15 3.716 0.004不均勻指數1.11±0.04 1.08±0.11 1.661 0.101

表2 兩組危及器官評估指標比較（±s）

表2 兩組危及器官評估指標比較（±s）

組別試驗組（n=42）對照組（n=42）t P心臟V30（%）9.48±1.32 9.78±1.48 0.980 0.330食管V60（%）1.97±0.42 1.92±0.39 0.565 0.573食管V50（%）7.12±1.48 6.85±1.37 0.868 0.388心臟平均劑量（cGy）1 430.21±499.67 1 389.65±472.58 0.382 0.703食管平均劑量（cGy）1 433.18±523.65 1 356.21±461.20 0.715 0.477肺V5（%）13.20±3.95 12.42±3.68 0.936 0.352肺V10（%）25.69±5.42 25.46±5.63 0.191 0.849肺V20（%）20.10±4.95 19.24±4.39 0.842 0.402肺V50（%）10.10±2.67 9.32±2.72 1.326 0.188脊髓最大劑量（cGy）4 110.50±596.32 4 126.32±628.32 0.118 0.906

3 討論

因非小細胞肺癌早期缺乏典型性臨床表現，多數患者確診時已發展為晚期，錯失手術治療最佳時間，預后較差。對于局部晚期非小細胞肺癌患者，放射治療為常用手段，適當放療劑量能使腫瘤局部控制率提高，使患者生存期延長，但易出現放射性損傷風險成倍增加，限制放射劑量的選擇［3］。常規放療計劃中，不良反應發生率會隨著照射野范圍增大而增加，患者耐受性較差，導致治療依從性下降，若行精準放療，能控制病灶與靶區體積的近似適形，在達到靶區劑量增加的同時，使正常組織受照劑量減少［4］。

IMRT 是一種新型放療技術，集逆向優化治療計劃設計軟件、精密兩維和三維劑量驗證設備、新型高精尖加速器于一身，經提高腫瘤靶區適形度，使照射劑量增加，并減少正常組織受照劑量和體積，而改善患者病情［5］。但治療耗時相對較長，可能會降低相對生物效應，并可造成治療總因體位變化、器官蠕動等改變靶區風險增加，使治療精度下降。此外，因肺癌靶區形態不規則，并與肺組織相互重疊，會加大IMRT 計劃設計難度，影響射野角度的選擇。本研究中，試驗組適形指數高于對照組；兩組計劃靶區最小劑量、最大劑量、平均劑量和不均勻指數、心臟V30、食管V60 和食管V50 及平均劑量、肺V5、肺V10、肺V20、肺V50、脊髓最大劑量等比較無明顯差異，提示VMAT 與IMRT 治療效果相當，均可使靶區適形度提升，降低正常器官、組織的受照劑量，提高患者的耐受性，但VMAT 有更好的適應度。VMAT 可經CT 對腫瘤病灶和鄰近正常組織、器官進行實時監控，便于醫生監測、了解各組織、器官位置在治療期間的變化，利于醫生實施放射線跟蹤腫瘤和調整劑量，實現精準放射［6］。VMAT 克服了日常擺位誤差、呼吸運動、器官蠕動等因素改變治療靶區，對放射劑量進行實時調整，可避免正常器官、組織受損，減少放射因素的毒副反應，具有反應速度快、精準、操作便捷、靈活等優點。

綜上所述，VMAT 與IMRT 治療局部晚期非小細胞肺癌均可滿足臨床治療需要，其中VMAT 適形指數更好，可優先選擇VMAT方案治療局部晚期非小細胞肺癌。