產超廣譜β-內酰胺酶陰溝腸桿菌耐藥的危險因素探討*

周鷹豪，蔡志軍，韓卓婷

廣東醫科大學附屬第二醫院，廣東 湛江 524000

陰溝腸桿菌（Enterobacter cloacae，E.cloa）作為常見條件致病菌，存在于周圍環境、體表皮膚及人體腸道內[1]。近年來由于廣譜抗菌藥物的廣泛及不合理使用，院內感染發生率逐漸上升，其中E.cloa 已成為常見感染菌株，且對常用抗菌藥物呈不同程度耐藥，臨床治療難度較大[2]。E.cloa將產生產超廣譜β-內酰胺酶（Extended-Spec-trumβ-La ctamases，ESBLs）、AmpC 酶，為導致其耐藥的重要機制，且不同醫院抗菌藥物的使用及E.cloa 耐藥情況存在一定差異[3-4]。鑒于此，本研究將探討產ESBLs-E.cloa 耐藥的危險因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年7 月—2019 年6 月于廣東醫科大學附屬第二醫院住院患者送檢的各類標本分離所得的84株非重復E.cloa，將其分為非產ESBLs 菌株組（n=58）、產ES?BLs 菌株組（n=26）。臨床資料較為完善者；均為非同位患者不同時間、同部位重復菌株。

1.2 方法

標本送檢分離、分純，對菌株進行鑒定，儀器為BD?BactecTM FX自動血培養儀（美國BD公司提供），phoenix100全自動細菌鑒定藥敏培養儀（美國BD公司提供）及其配套鑒定卡，菌種鑒定通過全自動微生物鑒定儀檢查，英國Oxoid 公司提供抗菌藥物紙片、M-H 培養基，依據K-B 法完成藥物敏感試驗，并實施產ESBLs 菌株確證試驗，依據美國臨床實驗室標準化委員會標準判定結果。分析84例E.cloa 患者臨床資料，存在侵入性操作（諸如導尿、穿刺、靜脈置管等）者收集E.cloa 檢出前3 個月資料，并收集E.cloa檢出前1 個月時用藥信息。收集患者一般資料（年齡、性別），并對患者是否存在慢性基礎疾病、感染前入院≥7d、入住ICU、外科手術、白細胞值、碳青霉烯類、侵入性操作、使用第三代頭孢菌素類、氟喹諾酮類、抗結核類藥、氨基糖甙類、真菌感染、FEP、聯合使用抗生素等情況進行收集，對產ESBLs菌株危險因素進行分析。

1.3 統計學方法

數據采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析，計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；多因素使用logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析

84 株E.cloa 菌株中產ESBLs 菌株、非產ESBLs 菌株分別為26 株、58 株，產ESBLs 菌株率為30.95%（26/84）；產ESBLs 菌株組使用第三代頭孢菌素類、碳青霉烯類、侵入性操作、男性、耐FEP 比例高于非產ESBLs 菌株組，差異有統計學意義（P＜0.05）；產ESBLs 菌株組年齡、感染前入院≥7d、入住ICU、慢性基礎疾病、外科手術、白細胞值、氟喹諾酮類、抗結核類藥、氨基糖甙類、真菌感染、聯合使用抗生素與非產ESBLs 菌株組相比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 多因素分析

logistic 回歸分析顯示，使用第三代頭孢菌素類、侵入性操作、男性為產ESBLs 菌株獨立危險因素（P＜0.05 且OR≥1），見表2。

3 討論

E.cloa 作為重要菌種，屬于腸桿菌科腸桿菌屬，待人體免疫力低下時，極易導致E.cloa 感染，若未能及時診治菌血癥，影響患者身心健康［5-6］。產ESBLs 屬于絲氨酸蛋白酶類，由質粒介導，對頭孢菌素、青霉素具有水解作用，且對單環β-內酰胺類抗菌藥物耐藥性較高，且E.cloa在攜帶產ESBLs 外，可能攜帶其他耐藥基因，極易導致多重耐藥現象產生，故對產ESBLs-E.cloa 耐藥情況危險因素進行分析，利于對臨床防治及用藥進行指導［7-8］。

本次研究結果得出，產ESBLs 菌株組使用第三代頭孢菌素類、碳青霉烯類、侵入性操作、男性、耐FEP 比例高于非產ESBLs菌株組，經logistic 回歸分析顯示，使用第三代頭孢菌素類、侵入性操作、男性為產ESBLs 菌株獨立危險因素。男性作為產ESBLs 獨立危險因素，在E.cloa 相關文獻中提及較少，但有研究指出，感染耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌中男性患者多于女性患者，但針對在E.cloa 中的機制需進行深入研究探討［9］。經研究發現，不規范使用抗菌藥物或第三代頭孢菌素類藥物將促使產ESBLs 的發生，故針對產ESBLs 感染者不適宜使用第三代頭孢菌素治療，將導致耐藥菌傳播［10］。侵入性操作將對機體免疫自然屏障、防御屏障造成破壞，進而將增加產ESBLs 感染幾率［11］。覃新芳［12］等研究中指出，近3個月內使用頭孢類抗生素、留置導尿管為ESBLs-E.coli 致尿路感染的獨立危險因素。故臨床上針對免疫力低下患者，或是接受各種侵入性操作的男性患者而言，需密切監測產E.cloa 感染情況，若存在ESBLs-E.cloa 治療中需依據藥敏試驗、耐藥機制檢測報告對治療藥物的選擇進行判定，但需排除使用第三代頭孢菌素類治療，可優先考慮使用碳青霉烯類藥物或FEP 治療，且檢驗科工作人員需與臨床醫師及時溝通，以便于臨床醫師及時了解耐藥情況并對治療方案進行調整，且醫院感染科需加強產ESBLs-E.cloa 耐藥相關知識宣講，提高消毒水平，對耐藥菌株傳播途徑進行切斷，且需對抗菌藥物監管進行加強，并實施藥學監護，以提高抗菌藥物使用精準性。

表1 產ESBLs菌株危險因素單因素分析 例（%）

綜上所述，使用第三代頭孢菌素類、侵入性操作、男性為產ESBLs 菌株獨立危險因素，臨床需加強抗菌藥物管理監測，限制頭孢菌素類藥物使用，降低產ESBLs-E.cloa發生及傳播。

表2 產ESBLs菌株危險因素多因素分析