鼻內鏡雙極電凝止血聯合微填塞對難治性鼻出血患者應激反應的影響

何 信

天津市寶坻區人民醫院耳鼻喉科，天津 301800

鼻出血是耳鼻咽喉科常見疾病，發病原因包括外界創傷、自身鼻部結構病變、血液性疾病等。而出血部位過于隱蔽、短時間內出血量≥200 ml的鼻出血，臨床將其稱為難治性鼻出血[1]。既往臨床多采用局部填塞的治療方法，但對于出血點隱蔽的難治性鼻出血，該方法止血效果并不理想，且患者痛苦大，治療意愿及耐受度低[2]。鼻內鏡下雙極電凝止血是臨床治療鼻出血的新型止血方式，是通過利用硬管鏡查找出血點，并針對性給予電凝止血，以改善患者鼻出血情況[3-4]。基于此，本研究探討鼻內鏡雙極電凝止血聯合微填塞對難治性鼻出血患者應激反應的影響。結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集天津市寶坻區人民醫院2018 年2 月—2019年10 月接診的50 例難治性鼻出血患者臨床資料，根據術式的不同分為對照組（25 例）和試驗組（25 例）。對照組男14 例，女11 例；年齡18～65 歲，平均年齡（45.26±10.11）歲；單側出血19 例，雙側出血6 例。試驗組男15 例，女10 例；年齡19～67 歲，平均年齡（46.24±10.33）歲；單側出血20 例，雙側出血5 例。組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可對比分析。

1.2 入選標準

（1）納入標準：鼻出血癥狀明確，出血量≥200 ml；前鼻鏡檢查未見明確出血點；符合手術指征；臨床資料完整。（2）排除標準：外傷性鼻出血、惡性腫瘤所致鼻出血者；其他器官功能不全者；凝血功能障礙者；近期接受頭部手術者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：行傳統局部填塞，囑患者取仰臥位，頸部墊枕呈頭高足低，常規清理鼻腔、鼻咽部積血，利用棉片（含1%地卡因與1%腎上腺素）表面麻醉出血側鼻腔黏膜，重復3 次，5 min/次。利用凡士林紗條或膨脹海綿填塞出血鼻腔，出血明顯者應及時更換填塞材料，并進行壓迫止血，直至無出血后取出，術后給予抗生素治療。

1.3.2 試驗組：行鼻內鏡雙極電凝聯合微填塞，取仰臥位，接0°硬管鼻內鏡，常規清理及表面麻醉與對照組相同。取出棉片后，根據鼻部解剖結構利用鼻內鏡依次檢查，并配合吸引器查找出血點。發現出血點時應用雙電凝灼燒，直至出血點處黏膜結痂發白。若無明顯出血點，對可疑出血點處用棉片輕拭，若發生滲血現象，即可灼燒。雙極電凝功率可設為25～35 W，灼燒時間2～3 s。若出血點隱蔽無法窺清，更換45°硬管鏡，視具體情況對患者骨折位移中、下鼻甲、鼻中隔偏曲進行矯正。電凝止血時，夾持少量濕棉球點狀灼燒。灼燒完畢后，于灼燒面上貼敷明膠海綿（含有靜脈輸眼膏）。無明顯出血部位，在患者下、中鼻道及嗅裂等部位填塞明膠海綿。術后給予抗生素治療。

1.4 觀察指標

（1）療效標準[5]：痊愈：出血停止，鼻腔黏膜功能恢復正常；有效：出血明顯減少，鼻腔黏膜恢復較好；無效：鼻腔出血未見改善，甚至加重。總有效為痊愈率+有效率。（2）應激指標：采集兩組患者術前、術后1 d的外周靜脈血，離心處理分離血清待檢，利用放射免疫法測定血漿皮質醇（Cor）水平；應用高效液相色譜法測定去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）水平。（3）術后再出血率及并發癥：統計對比兩組再出血率及術后并發癥（繼發性出血、鼻腔感染及創面黏連）。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 手術療效比較

試驗組手術療效（100.00%）優于對照組（76.00%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 手術療效對比 例（%）

2.2 應激反應

術前，兩組血清應激指標水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1 d，兩組血清Cor、NE、E 水平高于術前，但試驗組各指標均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 血清應激指標水平對比（±s） ng/mL

表2 血清應激指標水平對比（±s） ng/mL

注：與組內術前對比，a表示P＜0.05。

時間術前組別對照組（n=25）試驗組（n=25）E tP術后1 d 對照組（n=25）試驗組（n=25）tP Cor 114.25±15.31 113.62±16.74 0.222 0.825 197.64±24.33a 124.33±18.64a 19.135 0.000 NE 53.82±6.22 55.13±10.46 0.861 0.391 182.37±24.27a 108.22±13.54a 21.345 0.000 68.34±8.52 67.42±9.24 0.586 0.559 159.34±21.52a 94.26±11.87a 21.184 0.000

2.3 再出血及并發癥

試驗組再出血率（4.00%）低于對照組（32.00%），差異有統計學意義（χ2=4.878，P=0.027）；試驗組術后出現1 例繼發性出血，總發生率4.00%；對照組出現3 例繼發性出血，1 例鼻腔感染，2 例創面粘連，總發生率24.00%；組間對比，差異有統計學意義（χ2=2.017，P=0.044）。

3 討論

鼻出血是耳鼻咽喉科常見病和多發病，其治療方法較多，除填塞材料壓迫止血外，還包括激光、冷凍、微波、雙極電凝、血管結扎等多種方式[6]。臨床發現，難治性鼻出血者應用凡士林紗條填塞治療具有盲目性，不僅無法準確對出血點進行壓迫止血，還很容易損傷鼻中隔黏膜而發生壞死，且患者易出現低血壓、暈厥等不適，影響治療效果[7]。

隨著鼻內鏡技術的不斷發展，越來越多的研究表明，鼻內鏡檢查可準確定位出血病灶，聯合激光、射頻、雙極電凝等方式可實現精準治療，提高治療有效率，降低患者手術痛苦[8-9]。本研究結果顯示，試驗組治療療效優于對照組，表明應用鼻內鏡雙極電凝聯合微填塞治療難治性鼻出血的臨床效果高于傳統局部填塞治療。分析其原因在于，試驗組是利用0°、45°硬管鼻內鏡對患者鼻腔各部位進行精確檢查，使得操作者能夠很快地找到出血點，然后利用雙極電凝灼燒出血點，使局部黏膜在高溫下結痂、血管封閉，進而有效止血[10]；同時患者自身的黏膜修復功能可促使已結痂的出血點處黏膜重新愈合，從而達到永久止血的目的[11]。本研究在電凝止血后利用含有金霉素眼膏的明膠海綿微型填塞，既可阻隔出血部位發生再出血，也可促進黏膜愈合，降低黏膜干燥出血風險[12]。本研究結果顯示，術后1 d，試驗組血漿皮質醇、NE、E 水平低于對照組，再出血率、術后并發癥發生率低于對照組，提示應用鼻內鏡雙極電凝聯合微填塞可降低難治性鼻出血患者的治療痛苦，緩解機體應激反應，降低術后再出血及并發癥發生率。

綜上所述，應用鼻內鏡雙極電凝止血聯合微填塞治療難治性鼻出血可獲得滿意的治療效果，可減輕機體應激反應，降低再出血率及術后并發癥發生率。