跗骨竇切口微創手術治療跟骨骨折療效分析

劉華根，笪巍偉，范立洪，萬春飛

揚州市中醫院，江蘇 揚州 225000

跟骨骨折是足踝常見骨折，占所有骨折的2.0%，約75%為關節內骨折[1]。跟骨骨折多由高能量損傷引起，軟組織損傷常較嚴重，處理不正確容易發生切口不愈合[2]。既往常采用L 形外側擴大切口治療跟骨骨折，該手術入路對骨折的暴露很充分，但術后容易發生皮瓣壞死，軟組織感染，嚴重時可導致骨髓炎，治療極為棘手。近年來，跟骨骨折手術切口微創化已引起越來越多的重視[3]。本文采用跗骨竇微創切口結合手法復位治療跟骨骨折，復位固定有效，切口并發癥少，對SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折療效較好[4-5]，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇揚州市中醫院2015 年2 月—2018 年2 月收治的20例患者資料，其中男性15 例，女性5 例，年齡30～64 歲，平均年齡39.3歲。生活傷5例，交通事故6例，高處墜落7例。合并肋骨骨折1 例，輕度顱腦損傷1 例。按Sanders 分型方法，Ⅱ型9例， Ⅲ型11例。

1.2 手術方法

采用椎管內或全身麻醉，側臥位，雙側骨折采用俯臥位，常規使用止血帶。取外踝尖下方一橫指處，遠端至第四跖骨基底方向，切口4～5 cm。切開皮膚及皮下組織，暴露趾短伸肌起點，在趾短伸肌下緣與腓骨肌腱鞘交界處切開，牽開腓骨長短肌腱鞘，切口后下方處注意避免損傷腓腸神經。向前牽開剝離趾短伸肌，清理跗骨竇內軟組織，向后內翻跟骨，顯露距下關節可見跟骨后關節面塌陷，翹起塌陷移位的后關節面骨塊，恢復距下關節面的平整，并以一枚克氏針臨時固定。自跟骨結節由外向內打入一枚4.0 mm 斯氏針，術者利用4.0 mm 斯氏針向后下牽引，牽引時需要跖屈踝關節，糾正跟骨塌陷，恢復跟骨高度、長度，外翻斯氏針糾正跟骨內翻，同時手法擠壓膨隆外側壁，恢復跟骨正常寬度。由后向前沿足后跟后側打入兩枚3.5 mm 克氏針，不要過距下關節骨折線。利用兩枚3.5 mm克氏針撬撥關節面，參照距骨關節面及跟骨溝復位并維持跟骨力線和長度，行C 臂機透視正位及軸位確認跟骨內翻矯正、距下關節面復位滿意。骨膜下剝離跟骨外側壁軟組織，復位跟骨外側壁骨片。植入跟骨解剖鎖定板，C 臂機透視鋼板放置位置良好，依次螺釘固定跟骨結節、跟骨外側半關節面及跟骨前突。本組病例均未植骨，沖洗后修復趾短伸肌，間斷縫合皮膚，留置引流管行負壓引流。術中根據骨折粉碎程度及復位固定效果決定是否采用石膏固定。

術后常規抬高患肢，使用足底靜脈泵防血栓，術后引流管24～48 小時拔除。鼓勵患者早期進行關節功能鍛煉，一般2周左右切口拆線。術后定期攝片，了解骨折愈合情況。根據骨折愈合及內固定情況決定負重時間，通常時間為10～12周。

1.3 觀察指標

全部病例均通過定期門診隨訪，觀察患者跟骨寬度、跟骨Bohler 角、Gisanes 角變化及并發癥情況，觀察臨床治療效果。

1.4 療效判斷

臨床治療效果采用美國骨科足踝外科學會評分（AO?FAS 評分）標準[6]，進行評分，其中：滿分100 分， 90～100分為優，75～89 分為良，50～74 分為可，小于50 分為差，記錄患者術前及末次隨訪跟骨寬度、Bohlers 角、Gisanes角；記錄患者并發癥。

1.5 統計學方法

應用SPSS 12.0 統計學軟件進行統計，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用方差分析對術前、術后3 天、術后3個月的跟骨寬度、Bohler角、 Gissane角和美國骨科足踝外科學會評分（AOFAS 評分）進行統計學分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

手術時間30～60 分鐘，平均45 分鐘。所有患者均獲隨訪。切口均無并發癥，骨折愈合時間9～11 周，平均10.5 周，未出現骨折移位、內固定失敗或畸形愈合等情況。與術前相比，術后3 d 和末次隨訪時跟骨寬度明顯降低，Bohler 角和Gissane 角明顯增大，差異有統計學意義（P＜0.05），與術后3 d 相比，末次隨訪時跟骨寬度、Bohler角和Gissane角的變化結果差異無統計學意義。采用AOFAS 評分標準，術后末次隨訪時，優10 例，良7 例，可3例，優良率85%，見表1。

表1 跗骨竇切口治療跟骨骨折患者手術前后各項指標測量結果（±s）

表1 跗骨竇切口治療跟骨骨折患者手術前后各項指標測量結果（±s）

注：與術前相比，a表示P＜0.01。

組別術前（n=20）術后3天（n=20）術后3月（n=20）跟骨寬度（mm）31.80±3.43 27.20±3.67a 27.55±4.11 Bohler角（°）23.25±4.10 26.40±3.30a 26.20±3.92 Gissane角（°）92.05±5.41 109.85±5.95a 108.65±6.84

3 討論

跟骨骨折多為墜落傷引起，大部分屬于關節內骨折，距下關節常塌陷移位，手術需要恢復跟骨高度、寬度及軸線，復位距下關節面，以便患者能早日關節功能鍛煉[7]，否則易導致后足變寬、肌力不平衡、腓骨長短肌腱撞擊及繼發骨關節炎[8]。目前多主張積極手術治療跟骨關節內骨折，傳統L 形擴大外側切口顯露充分，可直視下解剖復位并牢固固定骨折，但手術切口大，軟組織剝離廣，血運破壞嚴重，容易導致切口皮瓣壞死、感染，內固定外露等，嚴重時發生骨髓炎，較高的切口并發癥一直影響著臨床療效，也困擾著臨床醫生[9-11]。據文獻報道L形擴大外側切口感染、壞死并發癥發生率可能高達16%～25%。

Hospodar 等[12]自2008 年提出了跗骨竇微創切口，近年來該手術切口臨床應用已越來越廣泛。該入路位于足背區域，可以有效避開跟骨外側血管，且屬于皮下組織松軟、血供豐富的區域可避免皮瓣壞死發生。跗骨竇切口可以直接暴露距下關節面，直視下對下沉塌陷距下關節面及移位骨塊進行準確復位[13-14]。本組跗骨竇入路病例手術效果滿意，術后跟骨高度、長度及寬度較術前顯著改善，傳統并發癥明顯減少，隨訪中也未見明顯復位丟失。同時采用跗骨竇微創切口，雖然切口小，但術中可以充分暴露視野，切口內游離腓骨肌腱，可減少切口內神經、肌腱損傷，減少手術并發癥[15-16]。另外，跗骨竇切口的微創性避免了既往大切口帶來的皮膚壞死感染問題，對術前局部軟組織條件的要求不高，可以提前進行手術干預，本組患者傷后一般3～6 天手術，較傳統入路明顯提前，且未發生切口感染壞死等并發癥。術中注意事項:（1）單側用側臥位，雙側用俯臥位，術中盡量不用電刀。（2）術中盡量不暴露或部分暴露腓骨肌腱，為避免損傷腓腸神經，于腓骨肌腱前方顯露，并保證肌腱腱鞘完整。（3）顯露跟骨外側壁軟組織時采用骨膜下剝離，利用骨膜剝離器擠壓外側壁骨片使其平整，牽拉外側皮瓣時和腓骨肌腱一起牽拉，以減少外側皮瓣及神經過度牽拉。（4）跟骨后關節面復位應參考距骨下關節面，術中跟骨后部置入粗斯氏針有利于對跟骨進行牽引復位，可以有效解鎖嵌插骨折塊。（5）重視載距突固定，載距突術中定為一般位于內踝尖向下向前1 cm 。（6）若跟骨骨折內翻嚴重，術中可加用內側柱螺釘，內側柱螺釘可有效地維持跟骨的軸線，避免內翻畸形。（7）固定的方法多種多樣，以關節面下的支持為原則，盡可能選用微創的內固定物盡量選用鋼板固定，鋼板整體在冠狀面及矢狀面穩定性強，螺釘固定要注意螺釘的分布。（8）術后縫合趾短伸肌，以覆蓋鋼板，并常規置入引流管。（9）評估骨折復位效果時，需綜合考慮距下關節面平整性、跟骨寬度，長度及與跟骰關節的對和關系。

植骨在跟骨骨折術中有無必要，還存在一些爭議：支持者認為植骨可以促進骨愈合，增加力學強度，可以早期負重，避免創傷性骨關節炎及后期關節面塌陷發生。不支持者認為該位置為血運豐富的松質骨區，骨愈合能力強，同時復位過程中跟骨外側壁向內側擠壓可 以縮小骨缺損區，鎖定鋼板固定良好的成角穩定性又起到進一步的支撐作用，因此不必擔心復位后遺留小的骨缺損影響愈合。本組病例均未植骨，術后隨訪中未發現關節面塌陷及后期復位丟失，未出現骨折不愈合。

綜上所述，跟骨跗骨竇微創小切口入路技術，結合手法復位，可充分恢復跟骨寬度，高度及長度，恢復距下關節面。同時，與傳統手術相比，具有可以早期手術，切口感染壞死并發癥少等優點，值得臨床推廣。