非靜脈曲張性上消化道出血急診胃鏡金屬夾止血病例的特點分析

張 鵬

北京市房山區第一醫院消化內科，北京 102400

急性非靜脈曲張性上消化道出血是一種常見的消化系統急危重癥疾病，該病具有高發病率及高死亡率的臨床特點，嚴重影響患者的身心健康，也給我國衛生經濟帶來了沉重的負擔。隨著我國老齡化進程的加快，飲食作息不規律，患有較多基礎疾病以及長期使用藥物等諸多因素，容易發生急性非靜脈曲張性上消化道出血[1]，這給臨床上管理急性非靜脈曲張性上消化道出血帶來了新挑戰。本文總結非靜脈曲張性上消化道出血急診胃鏡下金屬夾止血病例臨床資料，為臨床醫師診治該病提供新思路、新方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2016 年1 月—2019 年12 月間北京市房山區第一醫院收治的非靜脈曲張性上消化道出血急診內鏡檢查患者300 例，根據患者出現嘔血、黑便及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等癥狀且均經胃鏡檢查符合非靜脈曲張上消化道出血的診斷標準[2]。300例患者中，金屬夾止血組26例，非金屬夾組274例。

1.2 治療方法

所有患者在治療過程中均監測生命體征，常規給予禁食、吸氧、補液以維持水電解質與酸堿平衡，應用質子泵抑制劑。對于伴有失血性休克患者先給予輸血、擴容等抗休克治療，待患者生命體征相對平穩時再進行電子內鏡檢查，使用金屬夾夾閉出血病灶或血管。

內窺鏡（Fujinon EG-590WR， EG-600WR），金屬夾（南京微創和諧夾，Mico-Tech，ROCC-D-26-195），注射針（Cook 一次性使用靜脈曲張注射針MHI-1,國械注進20153152915）。

1.3 觀察指標

分析兩組患者性別、年齡、出血時間、臨床癥狀、血紅蛋白及尿素氮水平、病因、潰瘍Forrest分型、金屬夾即刻止血率及72 h內再出血率。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 17.0 軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 非靜脈曲張性上消化道出血急診內鏡檢查患者特征

300 例非靜脈曲張性上消化道出血急診內鏡檢查患者中男性174 例，女性126 例；年齡20～84 歲，平均年齡（56.15±12.40）歲；出血時間3 h～11 d，平均出血時間（3.45±1.38）d。臨床癥狀黑便286例，嘔血112例，便血6例，上腹部不適106例，心悸96例，出汗85例，伴有燒心75 例、乏力62 例、頭暈48 例、一過性意識喪失11 例。診斷結果為胃潰瘍合并出血110 例，復合性潰瘍合并出血91例，十二指腸潰瘍合并出血81 例，賁門黏膜撕裂11 例，剝脫性食管炎合并出血2 例，十二指腸憩室4 例，Dieula?foy’s 病1 例。血紅蛋白水平56～142 g/L，尿素氮7.84～35.78 mmol/L。

2.2 金屬夾止血組與非金屬夾組患者特征對比

兩組患者男性多于女性（22∶4 和152∶122），平均出血時間（1.02±0.25）d 和（3.61±1.33）d，差異有統計學意義（P＜0.05）；平均年齡（59.71 ±9.03 ）歲和（56.02±12.06）歲，血紅蛋白水平（96.46±27.05）g/L 和（94.61±24.20）g/L，尿素氮（16.05±6.96）mmol/L和（16.53±7.42）mmol/L，差異無統計學意義（P＞0.05）。金屬夾組嘔血、便血、腹痛、心悸、出汗、暈厥的發生率高于非金屬夾組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。金屬夾組診斷結果為十二指腸潰瘍合并出血9 例，胃潰瘍合并出血9 例，賁門黏膜撕裂4例，復合潰瘍并出血1例，十二指腸憩室2例，Dieulafoy’s病1例。

表1 金屬夾組與非金屬夾組特征對比

2.3 金屬夾組潰瘍患者Forrest分型

金屬夾組潰瘍患者Forrest 分型為Ia 型5 例，Ib 型7例，IIa 型6例，IIb型1例。內鏡下可見正在大量出血或血管斷端。

2.4 胃鏡下金屬夾止血效果

即刻止血率26/26（100%），術后72 h 內再出血2 例（2/26，7.7%），復查胃鏡發現均為金屬夾脫落，再次金屬夾止血成功。非金屬夾組再出血18例（18/274，6.6%），差異無統計學意義（χ2=0.048，P＞0.05）。另有3 例金屬夾止血失敗改粘膜下注射1∶10 000腎上腺素生理鹽水，2例為胃潰瘍，大小2.0～3.0 cm，1 例為十二指腸后壁潰瘍，潰瘍面積1.5×1.5 cm，潰瘍面積均較大，彌漫滲血，周圍黏膜水腫明顯，金屬夾脫落，改為黏膜下注射，出血停止。

3 討論

急性非靜脈曲張性上消化道出血是指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾病引起的出血，也包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術后吻合口附近疾病引起的出血。年發病率50/10 萬～150/10 萬，死亡率6%～10%[3]。在北美和歐洲，大約80%～90%的上消化道出血急性發作是由非靜脈曲張引起的，其中大部分為消化性潰瘍和胃十二指腸糜爛[4]。在我國，常見原因有：消化道潰瘍、急性胃黏膜病變、腫瘤和食管賁門黏膜撕裂綜合征等[5]，其中，消化性潰瘍出血仍然是上消化道出血的最主要原因[6-7]。本研究發現，非靜脈曲張性上消化道出血急診胃鏡檢查患者中，男性多于女性，且以中老年患者為主，臨床癥狀以嘔血、黑便、上腹痛、心悸、出汗等為主，診斷以消化性潰瘍合并出血為主，其次為賁門黏膜撕裂、十二指腸憩室、剝脫性食管炎、Dieulafoy’s 病，大部分患者血紅蛋白下降、尿素氮升高。

在積極地液體復蘇維持血流動力學穩定的基礎上，需要緊急進行藥物、內鏡、介入或者手術迅速止血，才能取得滿意的治療效果[8]。近些年以來，由于消化內鏡技術的迅速發展，因該技術具有創傷小、恢復快、住院時間短等優點而容易被患者所接受[9]。內鏡下常用的止血方式包括：噴灑止血、注射止血、金屬夾止血等。本研究中金屬夾組患者，男性明顯多于女性，以中老年患者為主，嘔血、便血、腹痛、心悸、出汗、暈厥的發生率高。疾病以消化性潰瘍合并出血比例最高，賁門黏膜撕裂亦占有較高的比例，少見疾病為十二指腸憩室、dieulafoy’s 病，消化性潰瘍Forrest 分型Ia 型、Ib 型、IIa 型、IIb 型再出血率22%～55%[10-12]，因此需要急診內鏡下金屬夾止血，本研究結果與指南推薦一致。金屬夾止血具有即刻止血率高、72小時再出血率低的優點，與文獻報道一致[13]。

本研究中，有三例患者金屬夾治療失敗，考慮原因為：（1）潰瘍面積大，出血彌漫，加之組織脆造成金屬夾夾閉困難。（2）出血部位位于十二指腸后壁，金屬夾不易到達，空間狹小，操作不便。金屬夾止血失敗可給予黏膜下注射腎上腺素，術后大劑量PPI、奧曲肽靜脈泵入，部分患者出血停止，但是需嚴密觀察患者病情變化，如果出血不能停止，需外科或介入治療。近年研究報道對于潰瘍面較大、潰瘍周圍疤痕形成、裸露血管位于潰瘍面的中央或者特殊部位的潰瘍，考慮常用的內鏡下止血措施無法止血的患者，荷包縫合法取得了較理想的療效[14]。OTSC吻合夾止血是近年開始使用的止血方法，但因為價格昂貴，尚不能普及使用。

綜上所述，急性非靜脈曲張性上消化道出血發病率高，病情重，病因繁多，需要金屬夾止血患者病情較重，周圍循環衰竭的發生率高，急診內鏡檢查對于明確病因至關重要，金屬夾止血具有良好的止血效果，操作簡便，適合廣泛開展。