經鼻高流量氧療在機械通氣撤機患者中的應用價值

楊輝　唐玉珍　魏繼紅　朱敏　吳宗輝　梅海霞　徐元平　丁慧強

【摘 ?要】目的：評估經鼻高流量氧療在機械通氣撤機患者中的應用價值。 方法：使用前瞻性的隨機對照的研究方法，選擇2018年1月1日至2019年8月15日期間宣城市人民醫院重癥醫學科收治的有創機械通氣撤機患者90例，按照隨機數字表法將其分為HFNC組（45例）及NPPV組（45例）。分別在NPPV組、 HFNC組序貫治療的12h、24h、48 h監測患者的動脈血氧飽和度（SaO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）情況。結果：HNFC組患者序貫治療后12h、24h、48h的SaO2、 PaO2均明顯高于NPPV組患者（均P<0.05）;兩組患者不同時間點的PaCO2差異均無統計學意義（均P>0.05）。結論：對于有創機械通氣撤機患者，相比較于傳統的NPPV序貫治療，使用HFNC序貫治療將是一種比較理想的治療的策略。

【關鍵詞】經鼻高流量氧療;序貫治療;無創正壓通氣;機械通氣;撤機

【中圖分類號】R563 ?????【文獻標識碼】A ?????【文章編號】1672-3783（2020）06-0270-01

急危重癥患者使用有創機械通氣十分的常見，然而一旦當導致機械通氣的病因祛除，則盡早撤機拔管顯得尤為重要。序貫治療是提高機械通氣患者拔管成功率的一項重要治療的策略，王辰院士最早于2001年提出了有創機械通氣/無創正壓通氣的序貫治療策略，推廣應用后取得了較好的社會和經濟效益。經鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula， HFNC）是新的一種氧療方式，它通過不需要經密封的鼻塞導管把空氧混合高流量的氣體直接輸送給患者，它的組成包括：①使流量維持在設定值的流量感受器;②渦輪系統;③主動加熱濕化器;④內置的加熱線路呼吸管;⑤與患者端連接的鼻塞，其已逐漸應用在臨床，同時不斷得到推廣，但經鼻高流量氧療在成人患者中應用經驗尚不足[1]。而本文就經鼻高流量氧療在機械通氣撤機患者中的應用價值進行研究，現報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

使用前瞻性的隨機對照的研究方法，選擇2018年1月1日至2019年8月15日期間宣城市人民醫院重癥醫學科收治的有創機械通氣撤機患者90例，按照隨機數字表法將其分為HFNC組（45例）及NPPV組（45例）。其中男性49例，女性41例，年齡35～70歲，平均（47.2±18.5）歲。

二、入選標準

⑴有創機械通氣的時間>48 h;⑵能夠耐受無創正壓通氣、經鼻高流量氧療的患者;⑶?NPPV、HFNC序貫治療的時間>48 h。

三、排除標準

⑴自主咳痰能力差或無氣道保護能力的患者;⑵對 NPPV或HFNC有依賴史患者。

四、剔除標準

⑴?HFNC序貫治療中途改為NPPV的患者;⑵?再次氣管插管的患者;⑶?研究中途要求放棄治療的患者。

五、倫理學

本研究按照醫學倫理學的標準實施，并取得宣城市人民醫院倫理委員會的批準，同時取得家屬或者患者本人的知情同意，并簽署相關醫療文書。

六、研究方法

無創正壓通氣組予無創呼吸機治療，維持潮氣量在7～10mL/kg，呼吸末正壓2～10cmH2O，維持經皮脈氧飽和度≥90%。經鼻高流量氧療組予高流量吸氧裝置予吸氣流量20～60L /min，吸入氧濃度21～100% ，維持經皮脈氧飽和度≥90%。當患者出現以下幾種情況時[2]，給予氣管插管、有創呼吸機輔助通氣：⑴血流動力學不穩定;⑵神經系統癥狀加重;⑶呼吸衰竭加重，呼吸頻率>40次/分，輔助呼吸肌參與呼吸;⑷pH<7.35，經皮脈氧飽和度<90%大于5min。

七、觀察指標

分別在NPPV組、 HFNC組序貫治療的12h、24h、48 h監測患者的動脈血氧飽和度（SaO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）情況。

八、統計學處理

采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學處理。組間兩兩比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組觀察指標變化情況比較

HNFC組患者序貫治療后12h、24h、48h的SaO2、 PaO2均明顯高于NPPV組患者（均P<0.05）;兩組患者不同時間點的PaCO2差異均無統計學意義（均P>0.05）。?（見表1）

討 論

本研究表明，相比較于傳統的有創機械通氣/無創正壓通氣序貫治療，急危重癥患者機械通氣撤機拔管后使用HFNC序貫治療將是一種比較理想的治療的策略，有助于提高撤機的成功率。

無創正壓通氣作為傳統的序貫治療方法，取得了良好的效果，其縮短ICU住院的時間，有效減少ICU患者的治療花費[3]。但與此同時也應看到其所存在的不足之處。無創正壓通氣失敗率在10%～40%，無創正壓通氣患者不能耐受的常見原因包括：頭帶不適、氣體泄漏及面罩過緊等，無創正壓通氣失敗為患者預后不良獨立的危險因素[4]。

經鼻高流量氧療是一種新型無創的通氣裝置，經鼻高流量氧療通過以下的幾種機制來糾正低氧血癥：⑴加溫加濕的氣體避免了干濕氣體給患者帶來的不適，高流量的氣體滿足了患者吸氣流量的需求，減少了呼吸道解剖死腔，減少吸氣阻力[5];⑵產生低水平的呼氣末正壓，有助于改善氧合和抵消內源性呼氣末正壓的影響[6];⑶改善胸腹協調性[7];⑷減輕黏膜干燥程度，促進氣道分泌物的清除[8]。在臨床實踐中，應在對患者呼吸功能全面評估的前提下，取長補短，合理選擇HFNC或NPPV進行有效的序貫治療。

本研究存在著一定的局限性，經鼻高流量氧療是否能降低機械通氣患者的死亡率、改善預后，尚不能明確。有待于今后的大樣本、長期的研究。

總而言之，經鼻高流量氧療作為一種新的序貫治療策略，在急危重癥患者機械通氣撤機后應用越來越廣泛，但缺乏大樣本的循證醫學研究，本研究結果表明，對于有創機械通氣撤機患者，相比較于傳統的NPPV序貫治療，使用HFNC序貫治療將是一種比較理想的治療的策略，有待于多中心大規模隨機對照的臨床研究來進一步驗證。

參考文獻

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