近年中醫(yī)治療糖尿病足的辨證分型和用藥規(guī)律分析

李嘉

【摘 要】糖尿病足是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，且為糖尿病患者致殘和死亡的主要原因之一。研究報道，全球范圍內(nèi)每30 秒都會有1 例因該癥引發(fā)截肢的病例發(fā)生，每天有2500 例以上的肢體截肢事件[1]。我國的研究報道結(jié)果為[2]，目前國內(nèi)糖尿病的總發(fā)病率為9.7%，其中有12%-25% 的糖尿病患者易并發(fā)足部潰瘍。大約85% 的糖尿病患者由于足潰瘍引發(fā)下肢截肢。中醫(yī)具有悠久的歷史，是中華民族寶貴的財富，中醫(yī)藥在預(yù)防和治療糖尿病足方面有一定的優(yōu)勢，值得進(jìn)一步推廣。

【關(guān)鍵詞】中醫(yī);糖尿病足;辨證;用藥規(guī)律

【中圖分類號】R587.2【文獻(xiàn)識別碼】B【文章編號】1002-8714（2020）05-0089-01

中醫(yī)學(xué)中，糖尿病足屬于 “脫疽”的范疇，查詢近年來關(guān)于中醫(yī)學(xué)上對于糖尿病足的辯證文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)目前為止中醫(yī)對于糖尿病足并沒有統(tǒng)一的辯證分型。本文章通過對相關(guān)文獻(xiàn)的查詢，以及我院日常診斷的總結(jié)，對中醫(yī)辨證分型以及用藥規(guī)律做一總結(jié)。

1 中醫(yī)治療糖尿病足的辨證分型

糖尿病足是一類現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名詞，為糖尿病患者血管和神經(jīng)并發(fā)癥，患者由于感染誘發(fā)，導(dǎo)致肢體末端感染、潰瘍以及壞疽，有疼痛表現(xiàn)。而古代中醫(yī)文獻(xiàn)古籍中并沒有此類病名，根據(jù)其臨床表型，歷代醫(yī)家對于糖尿病足并沒有完全一致的稱謂，目前對其中醫(yī)病名也沒有得到統(tǒng)一，一般根據(jù)其肢體末端癥狀，如發(fā)涼、疼痛、麻木、潰爛及壞疽等臨床癥狀，可將其歸為“血痹”、“脫疽”、 “消渴”、“脈痹”等范疇[3]。從實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)總結(jié)，糖尿病足為濕瘀壅盛氣陰兩傷型，熱盛則肉腐，陰虛內(nèi)熱，肉腐成膿，氣陰虧虛，導(dǎo)致潰破腐爛，并分泌物稀薄或粘稠或伴有惡臭味，全身伴高熱，感染嚴(yán)重，WBC、PLT、NLR、CRP、Fib及D -Ⅱ升高，Hb和RBC降低，這些證據(jù)充分證明糖尿病足的形成與感染和高凝狀態(tài)非常相關(guān)[4]。

中醫(yī)理論的指導(dǎo)思想為辯證論治、以整體為思想。糖尿病足患者的臨床特點(diǎn)為表現(xiàn)不一，表型多樣，另外，各家學(xué)派對于對于糖尿病足的分型各不相同，因各家學(xué)派基于不同的病機(jī)為基礎(chǔ)對其分型，有以臟器為基礎(chǔ)的，也有以病理因素為依據(jù)，也有學(xué)者是根據(jù)患者程的發(fā)展為依據(jù)進(jìn)行辯證分型。以下我們對臨床發(fā)表的文章進(jìn)行歸納，總結(jié)不同學(xué)者對于糖尿病足的分型。

根據(jù)《糖尿病足中醫(yī)診療方案2012》[5]對糖尿病足患者進(jìn)行分組，分為濕瘀阻絡(luò)，氣陰不足型;濕瘀壅盛，氣陰兩傷型; 濕瘀留戀，氣陰兩虧型。除此之外，各家學(xué)派對于對于糖尿病足的分型各不相同，有學(xué)者將糖尿病足歸納為三種分型，分別為寒凝血瘀型、脈絡(luò)瘀阻型、正虛邪戀型，依據(jù)此三種分型開展三證論治，另外，對于脈絡(luò)瘀阻型又進(jìn)行了細(xì)分，分為瘀熱型、血瘀型和瘀毒型[6]。有學(xué)者對糖尿病足分為三期七型辨證論治， 其中早期有氣陰兩虛、脈絡(luò)不和型、陽虛血瘀型。中期有氣血虧虛、熱毒熾盛、濕毒內(nèi)蘊(yùn)型、胃腸結(jié)熱型和肝膽濕熱。晚期有痰阻血瘀型、肝腎陰虛、脾腎陽虛以及經(jīng)脈不通型[7]。總體歸納，糖尿病足患者辯證分型可分為以下幾類：氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻型、濕熱毒盛型、脈絡(luò)瘀熱型、濕毒內(nèi)蘊(yùn)型、濕熱困脾、瘀血阻絡(luò)型、肝腎陰虛、痰瘀互阻、脾腎陽虛和經(jīng)脈不通型。糖尿病足發(fā)病以肝腎氣陰虧損為主。隨著病情發(fā)展，致瘀因素也越來越多，脈絡(luò)瘀阻會逐漸加重，瘀久化熱或瘀久傷正，肢端失養(yǎng)，復(fù)感外邪，常常表現(xiàn)為脈絡(luò)瘀熱證或濕熱毒盛。后期多表現(xiàn)為氣血虛弱、肝腎陰虛或脾腎陽虛證。張斌華[8]等基于糖尿病足“ 淤阻”的病機(jī)核心，將糖尿病足分為濕熱毒蘊(yùn)、筋腐肉爛證; 脾腎陽虛、痰瘀阻絡(luò)證;氣血兩虛、絡(luò)脈瘀阻證;肝腎陰虛、瘀阻脈絡(luò)證;熱毒傷陰、瘀阻脈絡(luò)證五種，其中，脾腎陽虛型瘀阻人數(shù)占比最多。

2 中醫(yī)治療糖尿病足的用藥規(guī)律分析

單味中藥治療糖尿病足用藥分析顯示，當(dāng)歸、黃芪、紅花、黃柏、赤芍、桃仁、牛膝、金銀花、川芎、乳香、丹參是用藥最常見的十味單味中藥[9]。其中，用藥頻次較高的的分別為當(dāng)歸、黃芪、紅花、黃柏、赤芍、桃仁、牛膝、金銀花。中醫(yī)治療糖尿病足的用藥分為內(nèi)服及外用中藥，其中內(nèi)服中藥用藥最多的為當(dāng)歸、其次為黃芪、赤芍、紅花、黃柏。外用中藥用藥頻次最多的為乳香，其次為紅花、當(dāng)歸、冰片。

糖尿病足的治療，根據(jù)藥物類型，臨床常用治療藥物有清熱藥、補(bǔ)益藥、活血化瘀藥、解表藥、理氣藥、祛風(fēng)濕藥、利水滲濕藥、平肝熄風(fēng)藥、收澀藥、止血藥、溫里藥、化痰止咳平喘藥、芳香化濕藥等。復(fù)方湯藥內(nèi)服用藥根據(jù)中醫(yī)辨證理論體系，針對不同的中醫(yī)證型，治療用藥為：濕熱毒盛型和脈絡(luò)瘀熱型常用四妙勇安湯加減，氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻型常用生脈散合血府逐瘀湯加減，氣血虧虛、濕毒內(nèi)蘊(yùn)型常用當(dāng)歸補(bǔ)血湯合二妙散加減，濕熱困脾、瘀血阻絡(luò)型常用黃連溫膽湯加減，肝腎陰虛、痰瘀互阻型常用六味地黃丸加減，脾腎陽虛、經(jīng)脈不通型常用金匱腎氣丸加減。

糖尿病足治療以益氣活血，清熱解毒為主。根據(jù)不同的分期，在糖尿病足潰瘍腐肉難去時，外用藥以祛腐為主進(jìn)行治療，而在潰瘍后期，則表現(xiàn)為生肌無力，外用藥以恢復(fù)生肌功能為主。中藥外用藥物，常見為復(fù)方自擬膏藥，以及自擬洗劑。中藥洗劑常應(yīng)用于瘡瘍潰瘍膿水較多的情況，多用藥物煎湯淋洗患處，發(fā)揮使瘡口潔凈、祛除毒邪的作用，代表方劑為復(fù)方黃柏液。散劑常用生理鹽水等液體調(diào)成糊樣，敷于瘡面并使用無菌紗布包扎，代表性方劑為蚓黃散。金黃膏也是糖尿病足治療的常用外治方劑，具有清熱解毒散結(jié)消腫功效。益氣活血藥治療糖尿病足，治療因耗氣傷血，氣血虧虛，生肌長肉過程緩慢，瘡面遷延難愈的糖尿病足，代表方劑有潰瘍油和脈絡(luò)通顆粒等。有專家認(rèn)為調(diào)陰陽辨證和衛(wèi)氣營血辨證，治療陰寒瘡瘍時，應(yīng)用回陽熏藥治療。糖尿病足潰瘍，很多屬陰證潰瘍，多為脾腎陽虛證。臨床上采用回陽生肌法治療，內(nèi)服回陽生肌湯，外用回陽生肌膏。

總 結(jié)

糖尿病足發(fā)病病因復(fù)雜，癥候多樣，發(fā)病過程中存在邪實(shí)和正虛兩個方面，其中，虛者以氣陰兩虛為主要表現(xiàn)，且又以陰虛更為突出癥狀，主要涉及肝和腎兩個病位;邪實(shí)則主要表現(xiàn)為痰濁、瘀血、熱毒、濕蘊(yùn)，其中以血瘀為主要表現(xiàn)。基于糖尿病復(fù)雜多樣的發(fā)病癥候，臨床上針對不同癥型的糖尿病足患者給予不同的治療方法以及給予不同的藥物治療。另外，經(jīng)過總結(jié)，各家有不同的治療方法，實(shí)際臨床應(yīng)用中，我們可以借鑒和綜合各家的治療理論，博采各家之所長，還需要分析每一名患者的具體情病情特點(diǎn)，給以不同的治療方案而達(dá)到提高療效途徑。中醫(yī)注重整體調(diào)節(jié)，另外中藥具有多靶點(diǎn)的調(diào)節(jié)特點(diǎn)，在治療糖尿病足中已經(jīng)取得了一定的進(jìn)展，但仍有許多隱性的病癥病機(jī)至今中醫(yī)仍無對應(yīng)的癥候來辯證治療，所以中醫(yī)治療仍然需要更深層次的研究與探索。

參考文獻(xiàn)

Bharara M，Schoess J，Armstrong DG. Coming events cast their shadows before： detecting inflammation in the acute diabetic foot and the foot in remission[J]. Diabetes Metab Res Rev，2012，28（ 1） ： 15 - 20.

Wenying Yang， Juming Lu， Jianping Weng， et al. Prevalence of Diabetes among Men and Women in China[J]. The NewEngland Journal of Medicine， 2010（ 12） ： 1090.

肖智慧，曹剛，黃強(qiáng)，等.糖尿病足的中醫(yī)研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥信息，2018，35（02）：100-103.

劉娜，溫學(xué)紅，朱朝軍，閆衛(wèi)利.糖尿病足的中醫(yī)辨證分型臨床檢測指標(biāo)的差異分析[J].

云南中醫(yī)中藥雜志，2016，37（05）：22-24.

劉娜，溫學(xué)紅，朱朝軍，閆衛(wèi)利.糖尿病足的中醫(yī)辨證分型臨床檢測指標(biāo)的差異分析[J].

云南中醫(yī)中藥雜志，2016，37（05）：22-24.

劉大芳.糖尿病足的辨證治療[ J] .世界中醫(yī)藥， 2008， 3（3）：169.

范冠杰，呂仁和.分期辨證為主治療糖尿病足及其對下肢動脈超聲多普勒血流動力學(xué)變化的影響[ J] .中國中西醫(yī)結(jié)合雜志， 1999， 19（9）：520 -523.

張斌華. 124例糖尿病足潰瘍患者不同中醫(yī)證型菌培養(yǎng)及藥敏特點(diǎn)的初步研究[D].大連醫(yī)科大學(xué)，2017.

曹雯，喻嶸，王琦威，彭智遠(yuǎn)，蘇麗清，米婷，曾靖，張翔.中醫(yī)治療糖尿病足的用藥規(guī)律分析[J].湖南中醫(yī)雜志，2016，32（03）：147-148.