卵泡膜細(xì)胞瘤的不典型CT表現(xiàn)及鑒別診斷

龍鈺函 宋 揚(yáng) 郝 麗

（大連市中心醫(yī)院放射科，遼寧 大連 116000）

卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤是來源于卵巢性索間質(zhì)的腫瘤，占全部卵巢腫瘤的0.50%～1.00%，卵泡膜細(xì)胞瘤惡性罕見，大部分為良性，因此具有良性腫瘤影像表現(xiàn)特點(diǎn)，CT表現(xiàn)呈圓形或卵圓形，邊界清楚，瘤體以實(shí)性成分為主，病變較小時(shí)密度均勻，病變較大時(shí)可見不規(guī)則低密度灶，增強(qiáng)后呈輕度強(qiáng)化。然而卵泡膜細(xì)胞瘤亦存在不典型影像表現(xiàn)而導(dǎo)致診斷困難，現(xiàn)將2015年3月至2020年3月我院病理證實(shí)為卵泡膜細(xì)胞瘤的42例患者CT表現(xiàn)進(jìn)行分析總結(jié)，以提高對(duì)卵泡膜細(xì)胞瘤的認(rèn)識(shí)，提高臨床診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年3月至2020年3月我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)卵泡膜細(xì)胞瘤42例。患者年齡20～77歲，平均年齡（55.7±2.3）歲；絕經(jīng)后患者34例，未絕經(jīng)患者8例；病灶均為單側(cè)；有癥狀者34例（主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹等），無癥狀者8例。

1.2 方法 采用Siemens 16排CT或GE 64排CT機(jī)掃描，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，曝光量200 mAs.層厚5 mm。全部患者均行平掃及增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)用高壓注射器經(jīng)靜脈注射對(duì)比劑（碘海醇）100 mL，注射速率3.0 mL/s，行動(dòng)脈期（延時(shí)22～30 s）、靜脈期（延時(shí)50～70 s）及延遲期（延遲120 s）增強(qiáng)掃描。患者采用仰臥位，掃描范圍自腎門水平至恥骨聯(lián)合下緣水平。由兩位放射診斷主治醫(yī)師對(duì)CT圖像進(jìn)行分析，觀察腫瘤形態(tài)、邊界、大小、密度、強(qiáng)化特點(diǎn)及與周圍組織的關(guān)系。

2 結(jié)果

CT表現(xiàn)：腫瘤大小：最大者36.50 cm×27.40 cm，最小者1.10 cm×1.00 cm，取腫瘤最大徑計(jì)算，平均徑長10.50 cm。其中CT表現(xiàn)實(shí)性成分為主者平均徑長8.10 cm，以囊性成分為主者平均徑長17.20 cm，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；病灶內(nèi)出現(xiàn)高密度者平均徑長10.50 cm，未出現(xiàn)高密度者平均徑長10.20 cm。腫瘤形態(tài)：腫瘤呈圓形或卵圓形39例，不規(guī)則形3例；腫瘤邊界：病灶邊界清楚者40例，邊界欠清者2例。卵泡膜細(xì)胞瘤CT表現(xiàn)特點(diǎn)及例數(shù)見表1。囊性成分為主或多發(fā)囊性灶者的CT病灶特點(diǎn)見圖1，8例病灶內(nèi)出血中有2例可見附件區(qū)合并高密度團(tuán)塊影（圖2），病理證實(shí)為扭曲的輸卵管及血管。增強(qiáng)后囊性成分不強(qiáng)化，實(shí)性成分輕度強(qiáng)化，CT值上升＜20 Hu。其中5例卵泡膜細(xì)胞瘤合并扭轉(zhuǎn)的病灶未見強(qiáng)化。

表1 卵泡膜細(xì)胞瘤CT表現(xiàn)特點(diǎn)及例數(shù)

圖1 以囊性成分為主的卵泡膜細(xì)胞瘤，邊界清楚，其內(nèi)實(shí)性成分呈不規(guī)則狀，增強(qiáng)后實(shí)性成分輕度強(qiáng)化

圖2 卵泡膜細(xì)胞瘤合并扭轉(zhuǎn)，左側(cè)附件區(qū)團(tuán)塊影，其內(nèi)見迂曲管狀影，病理證實(shí)為扭曲的輸卵管及血管

3 討論

卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤是由富含脂質(zhì)和與卵泡膜內(nèi)層細(xì)胞相似的瘤細(xì)胞構(gòu)成的卵巢間質(zhì)腫瘤，伴有多少不一的纖維母細(xì)胞成分。卵泡膜細(xì)胞瘤臨床癥狀不典型，一般表現(xiàn)為腹痛、腹脹或腹部腫塊等，此外，因卵泡膜細(xì)胞瘤可分泌雌激素，故可引起雌激素刺激相關(guān)癥狀，如月經(jīng)周期紊亂、停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血、子宮內(nèi)膜增生或引起子宮內(nèi)膜癌等。

3.1 卵泡膜細(xì)胞膜作為良性腫瘤典型CT表現(xiàn) 通過對(duì)本組病例及既往研究發(fā)現(xiàn)，卵泡膜細(xì)胞瘤常見的典型良性腫瘤CT表現(xiàn)為：形態(tài)呈類圓形、卵圓形或不規(guī)則分葉狀；邊界清楚；密度均勻，部分較大腫瘤可發(fā)生變性，其內(nèi)見斑片狀低密度區(qū)；增強(qiáng)后呈輕度強(qiáng)化；病灶與周圍子宮、小腸、結(jié)腸等組織分界清楚。

3.2 卵泡膜細(xì)胞瘤不典型的CT表現(xiàn)

3.2.1 囊性成分為主 本組發(fā)現(xiàn)10例囊性為主病灶，囊性成分占病灶體積50.00%以上，病灶邊界清楚，囊性灶均為類圓形，邊界銳利，周圍包繞少許實(shí)性成分，未見壁結(jié)節(jié)顯示，且本研究發(fā)現(xiàn)囊性成分為主的腫瘤長徑明顯大于實(shí)性成分為主的腫瘤長徑，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可能是由于卵泡膜細(xì)胞瘤血供不豐富，生長緩慢，隨著腫瘤增大，其內(nèi)因缺乏血供、缺氧導(dǎo)致變性壞死，出現(xiàn)囊變，因此囊變的發(fā)生與病灶腫瘤大小有關(guān)。曹立彬等[1]學(xué)者指出，隨著腫瘤增大，由于缺乏血供，腫瘤易出現(xiàn)囊變。林曉南等[2]學(xué)者亦研究指出，當(dāng)腫瘤長徑＞5 cm，腫瘤常出現(xiàn)囊變或壞死。故囊性成分為主的腫瘤發(fā)生病變時(shí)體積可能較大，這有利于我們將囊性成分為主病例與漿液性或黏液性卵巢囊性癌相鑒別。

3.2.2 出血 本組發(fā)現(xiàn)8例病灶內(nèi)出血，其中5例病變腫瘤扭轉(zhuǎn)，因腫瘤扭轉(zhuǎn)急需手術(shù)干預(yù)，故CT發(fā)現(xiàn)扭轉(zhuǎn)對(duì)臨床有重要指導(dǎo)意義。Fang等[3]學(xué)者指出，卵泡膜細(xì)胞瘤發(fā)生扭轉(zhuǎn)時(shí)可見扭轉(zhuǎn)側(cè)病變突出，周圍可見充血血管聚集，病變可見血腫且增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化。Mak等[4]學(xué)者研究亦指出增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化是卵泡膜細(xì)胞瘤扭轉(zhuǎn)的可靠征象，并且指出隨著腫瘤的增大，扭轉(zhuǎn)的發(fā)生率升高。我們的研究亦發(fā)現(xiàn)，5例合并扭轉(zhuǎn)的病變增強(qiáng)后未見強(qiáng)化，其中2例可見病變側(cè)充血血管聚集。故發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)出血時(shí)，應(yīng)警惕腫瘤扭轉(zhuǎn)可能，需緊急處理。

3.2.3 鈣化 本組發(fā)現(xiàn)2例病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化。Young等[5]學(xué)者研究中發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)鈣化的卵泡膜細(xì)胞瘤患者年齡均＜30歲，他們指出鈣化更易出現(xiàn)在年輕患者。張臘梅等[6]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)21例卵泡膜細(xì)胞瘤患者中僅2例為絕經(jīng)后患者病灶出現(xiàn)鈣化，4例絕經(jīng)前患者均未出現(xiàn)鈣化。而在本次研究中，這2例卵泡膜細(xì)胞瘤鈣化患者分別為絕經(jīng)前及絕經(jīng)后各1例，年齡上無特征性。

3.2.4 腹腔積液 本組病例中23例出現(xiàn)腹腔積液，其中8例合并胸腔積液，分析原因可能為卵泡膜細(xì)胞瘤較大且組織致密，易壓迫周圍淋巴管及血管導(dǎo)致血供受阻，靜水壓升高，液體滲出到腹腔。丁亮等[7]、Li等[8]學(xué)者 指出，部分卵泡膜細(xì)胞瘤患者出現(xiàn)胸、腹腔積液，可能是由于腫瘤本身表面分泌液體超過腹膜吸收能力或腫瘤刺激腹膜導(dǎo)致腹腔積液，積液經(jīng)淋巴系統(tǒng)或膈肌至胸腔，導(dǎo)致胸腔積液的產(chǎn)生，且隨著腫瘤的切除，胸、腹腔積液均消失。Li等[8]學(xué)者還指出，腹腔積液量與腫瘤大小有關(guān)，＜5 cm腫瘤較少見腹腔積液，腫瘤越大越可能產(chǎn)生腹腔積液。這與許春苗等[9]學(xué)者研究結(jié)果不同，他們指出卵泡膜細(xì)胞瘤患者腹腔積液量與腫瘤的大小無關(guān)。鄭漢朋等[10]學(xué)者認(rèn)為部分腫瘤患者分泌CA-125可促進(jìn)腹腔積液的產(chǎn)生，他們指出腹腔積液的產(chǎn)生與腫瘤大小無關(guān)。

4 鑒別診斷

4.1 與卵巢漿液性或黏液性囊腺癌的鑒別診斷 卵泡膜細(xì)胞瘤可囊變及合并腹水，部分患者血清CA125可升高，所以有時(shí)卵泡膜細(xì)胞瘤易誤診為囊腺癌[11]。卵巢漿液性或黏液性囊腺癌常發(fā)生于雙側(cè)，邊界欠清，增強(qiáng)后實(shí)性成分不規(guī)則強(qiáng)化，常合并大量腹水，可發(fā)生腹腔臟器侵犯、種植轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；而多發(fā)囊性卵泡膜細(xì)胞瘤一般發(fā)生于單側(cè)，邊界清楚，增強(qiáng)后實(shí)性成分僅輕度強(qiáng)化。本次研究顯示，多發(fā)囊性卵泡膜細(xì)胞瘤實(shí)性成分常呈片狀位于囊性灶之間或周圍，長徑普遍較大，腹水量少，對(duì)腹腔臟器僅產(chǎn)生壓迫，未出現(xiàn)侵犯，未見腹腔種植轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

4.2 與子宮漿膜下肌瘤或闊韌帶肌瘤的鑒別診斷 由于子宮漿膜下肌瘤及闊韌帶肌瘤位置臨近卵巢，常被誤診為卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤[12]。子宮肌瘤增強(qiáng)掃描后常明顯強(qiáng)化，與子宮肌層強(qiáng)化同步，而卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤僅輕度強(qiáng)化，增強(qiáng)動(dòng)脈期容積再現(xiàn)及最大密度投影顯示子宮肌瘤內(nèi)粗大供血血管來源于子宮動(dòng)脈，而卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤靜脈期卵巢靜脈連續(xù)顯示，若發(fā)現(xiàn)卵巢靜脈包繞腫塊外緣且局部分支進(jìn)入腫塊內(nèi)，提示腫塊來源于卵巢，可與子宮肌瘤鑒別。

總之，卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤因囊變、出血、鈣化及腹腔積液等因素而導(dǎo)致CT表現(xiàn)多樣，通過對(duì)腫瘤不典型的CT表現(xiàn)的總結(jié)可提高對(duì)卵泡膜細(xì)胞瘤的認(rèn)識(shí)，從而提高診斷的準(zhǔn)確率。