右美托咪定預防老齡患者牙拔除術麻醉蘇醒期躁動的效果

鄭良杰 陳 超

（汕頭市中心醫院麻醉科，廣東 汕頭 515000）

蘇醒期躁動（emergence agitation，EA）是一種以定向障礙、出現幻覺、意識混亂、煩躁不安以及過度體動行為等精神狀態改變為表現的全身麻醉后早期短暫意識損害[1]。隨著麻醉安全質量要求的提高，EA是成人和兒童全麻后恢復常見的術后并發癥，其發生機制和預防治療方法受到越來越多的關注[2-3]。研究表明[4]，EA在成人術后時有發生，不同的研究中發病率差異較大，在4.70%～21.30%。右美托咪定是近年來廣泛應用于麻醉鎮靜領域的藥物，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮等作用。目前右美托咪定被許多指南共識確認在預防及治療兒童EA方面是安全有效的，并推薦應用于預防成人EA[5]，但對于預防老年人全麻EA的效果尚待明確。本研究旨在通過右美托咪定在全身麻醉下老年患者牙拔除術的應用，明確右美托咪定對老年患者牙拔除術EA的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年12月于我院全身麻醉下行擇期牙拔除術的ASAⅠ～Ⅱ級，≥60歲老年患者80例，隨機分為試驗組與對照組，每組40例。排除嚴重心、肝、腎、肺疾病者，高血壓未規律治療者，嚴重腦血管疾病者，長期服用鎮痛、鎮靜及腎上腺受體阻滯劑等影響神經系統藥物者，對本組用藥成分過敏者。本研究已獲得醫院倫理委員會批準，所有患者及家屬均已簽署知情同意書[倫理學批號：（2020）科研-014號]。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 兩組患者麻醉前30 min時肌注苯巴比妥鈉1.0 g，入室后連接心電監護儀，監測平均動脈壓（mean artery pressure，MBP）、心率（heart rate，HR）、腦意識指數（index of consciousness，IoC）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygenation，SpO2），輸注勃脈力A（復方電解質注射液）6 mg/（kg·h）。麻醉誘導前10 min試驗組靜脈輸注右美托咪定0.5 μg/kg，對照組輸注同等劑量0.9%氯化鈉溶液，均持續輸注10 min。麻醉誘導藥物為異丙酚2 mg/kg、阿曲庫銨0.8 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg，純氧輔助呼吸3 min后行氣管插管并機械控制通氣，設定潮氣量8～10 mL/kg，頻率每分鐘10～12次，維持呼氣末二氧化碳（maintain end-of-gas carbon dioxide，PETCO2）在40 mm Hg左右。麻醉維持藥物為異丙酚2～4 mg/（kg·h）、瑞芬太尼10～20 μg/（kg·h），阿曲庫銨0.2 mg/kg間斷輸注，維持腦IoC于40～60水平。手術結束前10 min停用麻醉藥物，于患者自主呼吸及肌力恢復，吞咽及咳嗽反射出現，喚之有反應后拔除氣管導管。

1.3 觀察指標

1.3.1 觀察兩組患者HR、MBP的變化 記錄各組麻醉前（T0）、術畢拔管即刻（T1）、術畢拔管后5 min（T2）、術畢拔管后10 min（T3）、術畢拔管后30 min（T4）時刻數值。

1.3.2 觀察兩組患者麻醉蘇醒情況 統計自主呼吸恢復時間（停用藥物至恢復自主呼吸時間）、蘇醒時間（停用藥物至喚之睜眼時間）及拔管時間（停用藥物至拔除氣管導管時間）。

1.3.3 觀察兩組患者EA情況 應用Riker鎮靜躁動評分系統進行評價，記錄T1～T4時點患者鎮靜躁動評分。Riker鎮靜躁動評分系統如下：1分，無法喚醒，對惡性刺激僅有輕微反應或無反應，無法服從指令；2分，非常鎮靜，對軀體刺激有反應，但無法服從指令及交流；3分，鎮靜、嗜睡，輕度刺激可喚醒，可服從簡單指令及快速入睡；4分，安靜合作，易喚醒，可服用指令；5分，躁動，焦慮或身體躁動，經勸阻或提示可安靜；6分，非常躁動，需反復語言勸阻或保護性束縛停止；7分，危險躁動，攻擊醫護人員。

1.4 統計學方法 本研究采用SPSS20.00對數據進行統計分析，不同時點HR、MBP等計量資料采用均數±標準差（）表示，組間行t檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心率與平均動脈壓 T0時點，兩組患者HR、MBP比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者T0時點HR、MBP較同組T1～T4時點低，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組患者T1～T4時點HR、MBP均高于試驗組同時間點數值，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時點HR、MBP比較（）

表1 兩組患者不同時點HR、MBP比較（）

注：與試驗組相比，aP＜0.05；與T0相比，bP＜0.05。

2.2 麻醉蘇醒情況 兩組患者蘇醒期自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者麻醉蘇醒情況比較（，min）

表2 兩組患者麻醉蘇醒情況比較（，min）

2.3 Riker鎮靜躁動評分 試驗組患者各時點鎮靜躁動評分均低于同時間點對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術不同時間點的Riker鎮靜躁動評分比較（分，）

表3 兩組患者手術不同時間點的Riker鎮靜躁動評分比較（分，）

注：與試驗組相比，a P＜0.05。

3 討論

牙拔除術在口腔頜面外科中是最常見的操作之一，一般在門診于局部神經阻滯麻醉下處理，但對于復雜型或阻生型牙齒的拔除，則需要在全身麻醉下實施手術。全身麻醉下進行牙拔除術，既要求圍麻醉期達到足夠的麻醉鎮痛深度，又要求術后有滿意的蘇醒質量與反射能力。對于老年患者，由于機體代謝減慢，藥物蓄積，抗應激能力下降以及心理承受能力減弱等因素，全身麻醉下EA發生率高[6]。而拔牙患者EA可造成手術部位出血、術后感染，引發窒息等嚴重并發癥，并可能發生如蘇醒期咬管、自行拔管、墜床和撕脫輸液管道等意外傷害。同時老年患者常合并高血壓、冠心病等基礎疾病，EA可導致基礎疾病惡化[7]。因此控制術中麻醉深度和減少術后EA對于老年患者行全麻下牙拔除術就變得尤為重要。右美托咪定在臨床上具有催眠、鎮靜、鎮痛和抗焦慮作用，其作用機制主要是刺激藍斑核和脊髓中α2腎上腺素能受體，調節心血管中樞，通過降低交感神經興奮性，抑制去甲腎上腺素釋放，產生相應作用[8]，但不造成呼吸抑制及藥物過度累積，臨床上常用于預防或治療術后譫妄。魏丕紅等[9]對行膽囊切除術的患者在全麻維持末期應用右美托咪定，發現其可明顯減輕患者氣道刺激反應及全身麻醉轉淺時患者切口疼痛程度。另有研究表明[10]，右美托咪定可明顯減輕全身麻醉患者拔管期機體應激反應。而疼痛以及應激炎性反應是造成EA的重要因素，故近年來，右美托咪定逐漸用于臨床預防及治療EA。

盡早診斷EA對于早期預防與治療有重要作用，歐洲麻醉學會等在術后譫妄相關指南中推薦Riker鎮靜躁動評分系統用于麻醉EA的評估，指出此系統對早期識別EA具有指導意義[11]。本研究通過Riker鎮靜躁動評分顯示試驗組躁動期發生率顯著低于對照組，試驗組術后EA發生率也較對照組低，而兩組患者麻醉蘇醒指標、心動過緩以及呼吸抑制發生率等無差異，表明應用右美托咪定可有效預防全身麻醉下老齡患者牙拔除術麻醉EA的發生，且無明顯循環呼吸系統不良反應及無過度鎮靜作用，是安全有效的預防手段。

本研究中也發現，在蘇醒期及恢復期不同時間點，試驗組患者血流動力學參數更平穩，但在拔管即刻兩組的平均動脈壓無差別，提示右美托咪定可通過降低機體應激反應，從而減少術中循環系統波動[12]，但試驗劑量的右美托咪定無法抑制拔管動作的強刺激。故對合并高血壓及冠心病等心血管系統疾病的患者，最佳的右美托咪定劑量以及適當的給藥時機需后續試驗進一步探索[13]。

綜上所述，老齡患者全身麻醉下行牙拔除術，右美托咪定可降低EA發生率，是較為理想的預防老齡患者牙拔除術全身麻醉EA的藥物。