胸腔鏡輔助下小切口鈦合金或鎳鈦記憶合金純鈦肋骨接骨板固定術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折的療效

葉志彬 李偉陽(yáng) 周建平 杜 巍 曹衛(wèi)東 陳小聰 黎昱江

（東莞市人民醫(yī)院心胸外科，廣東 東莞 523059）

多發(fā)性肋骨骨折是一種嚴(yán)重的胸部閉合傷，又稱為連枷胸，可造成胸壁的軟化和浮動(dòng)，使得呼吸運(yùn)動(dòng)反常，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難，若合并其他部位嚴(yán)重外傷，可導(dǎo)致患者死亡。常規(guī)保守治療方法有胸壁懸吊、帶墊加壓包扎、機(jī)械通氣等，但治療效果不佳，無(wú)法快速改善呼吸功能，容易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，導(dǎo)致預(yù)后不良，甚至死亡[1]。胸內(nèi)固定術(shù)是常用的治療手段，但創(chuàng)傷較大、對(duì)胸腔結(jié)構(gòu)破壞明顯，臨床使用受限[2]。近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展迅速，胸腔鏡下肋骨接骨板固定術(shù)在本病的治療中逐步得到推廣，取得了較好的有效性及安全性[3]。本研究進(jìn)一步分析胸腔鏡輔助下小切口鈦合金或鎳鈦記憶合金純鈦肋骨接骨板固定術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2014年1月至2018年1月在我院心胸外科治療的53例多發(fā)性肋骨骨折患者隨機(jī)分為觀察組（n=33）和對(duì)照組（n=20）。觀察組33例，男19例，女14例，年齡31～67歲，平均（50.3±9.7）歲，肋骨骨折3～6根，平均（4.7±0.6）根；對(duì)照組20例，男12例，女8例，年齡30～68歲，平均（50.9±10.2）歲，肋骨骨折3～6根，平均（4.8±0.7）根；所有患者均符合多發(fā)性肋骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為明顯的胸廓塌陷、畸形，胸壁不穩(wěn)、軟化，有明確的胸部外傷史，經(jīng)CT檢查確診，受傷至入院時(shí)間≤24 h，肋骨骨折根數(shù)≥4根；排除病理性肋骨骨折、肋骨骨折根數(shù)不足4根、合并重要臟器損傷、合并開放性骨折；比較兩組患者的年齡、性別、肋骨骨折根數(shù)等無(wú)明顯差異，P＞0.05，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較（）

表1 兩組患者一般資料的比較（）

注：a與對(duì)照組相比，P＞0.05

1.2 方法 對(duì)照組患者采用保守治療，胸帶胸壁加壓包扎治療13例、胸壁牽引固定治療7例，其中11例輔助呼吸機(jī)機(jī)械通氣及內(nèi)固定治療。觀察組采用胸腔鏡輔助下小切口肋骨接骨板固定術(shù)，器材使用鈦合金或鎳鈦記憶合金純鈦（常州華森醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：YLGO2 45x19），全麻氣管插管后改為健側(cè)臥位，切口位于骨折側(cè)腋中線第7或第8肋間，長(zhǎng)1.5～2.0 cm，置入胸腔鏡，清除胸腔內(nèi)積血及血塊，電凝或縫合止血，檢查肋骨骨折位置及數(shù)量，觀察肺損傷程度，依據(jù)固定主要支撐肋骨、對(duì)支撐肋骨兩端斷裂及位移不明顯的肋骨不予固定的原則，確定主要肋骨骨折位置后，切開并暴露肋骨斷端，兩端骨膜剝離約3.0 cm，將骨折端復(fù)位，選擇長(zhǎng)度適宜的鈦合金或鎳鈦記憶合金純鈦接骨板，壓制成肋骨走行的形狀，壓入骨折斷端后撐開并固定斷骨，接骨板上肋骨板固定器或外敷消毒過(guò)的45 ℃NaCl溶液紗布，確保固定牢固后縫合骨膜、留置引流管，結(jié)束手術(shù)[4]。兩組患者均給予抗生素抗感染、補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：癥狀及體征完全消失，CT檢查顯示雙側(cè)胸廓對(duì)稱、肋骨骨折端對(duì)位良好；良：癥狀及體征基本消失，CT檢查顯示雙側(cè)胸廓基本對(duì)稱、肋骨骨折端對(duì)位良好、有輕微畸形；中：癥狀及體征有所緩解，CT檢查顯示肋骨骨折端對(duì)位偏移≤3 cm，有胸廓塌陷；差：癥狀及體征無(wú)明顯改善，CT檢查顯示肋骨骨折端對(duì)位偏移＞3 cm，胸廓塌陷明顯，需手術(shù)糾正[5]。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組有無(wú)肺部感染、肺不張、胸廓畸形、包裹性胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生；記錄機(jī)械通氣時(shí)間、胸腔引流管放置時(shí)間、自主下床活動(dòng)時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間、治療后3 d的VAS評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥物使用劑量；治療后7 d測(cè)定肺功能及血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括FVC、MVV、FEV1、PaO2、PaCO2。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件統(tǒng)計(jì)處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，兩組比較用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布連續(xù)變量資料以中位數(shù)和四分位距[M（P25，P75）]表示，采用Mann Whitney秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較 觀察組患者治療后的優(yōu)良率為93.94%，對(duì)照組為65.00%，兩組數(shù)據(jù)比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者并發(fā)癥的比較 觀察組患者治療后的并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，對(duì)照組為60.00%，兩組數(shù)據(jù)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者各項(xiàng)治療指標(biāo)的比較 觀察組患者治療后的各項(xiàng)治療指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者治療7 d后的肺功能及血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較 觀察組患者治療7 d后的肺功能及血?dú)夥治鲋笜?biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。見(jiàn)表5。

表2 兩組患者臨床療效的比較

表3 兩組患者并發(fā)癥的比較（n，%）

表4 兩組患者各項(xiàng)治療指標(biāo)的比較（）

表4 兩組患者各項(xiàng)治療指標(biāo)的比較（）

注：a與對(duì)照組相比，P＜0.05。

表5 兩組患者治療7 d后的肺功能及血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較（）

表5 兩組患者治療7 d后的肺功能及血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較（）

注：a與對(duì)照組相比，P＜0.05。

3 討論

多發(fā)性肋骨骨折是常見(jiàn)的胸部暴力性損傷，并發(fā)癥發(fā)生率較高，嚴(yán)重威脅患者生命。本病患者的肺通氣功能、血?dú)夥治鏊矫黠@低于正常人，保守治療方法為加壓包扎固定、胸壁懸吊牽引、機(jī)械通氣等，雖在一定程度上能夠彌補(bǔ)呼吸量，但無(wú)法快速?gòu)?fù)位錯(cuò)位肋骨及糾正胸廓畸形，患者臥床時(shí)間長(zhǎng)、痛苦大，容易并發(fā)多種肺部并發(fā)癥[6]。

肋骨骨折固定術(shù)創(chuàng)傷小、對(duì)肋間組織的損傷少，能在直視下環(huán)抱連接肋骨斷端，發(fā)揮牢固固定力，恢復(fù)正常胸腔解剖結(jié)構(gòu)和功能，促使胸腔兩側(cè)壓力恢復(fù)平衡，快速糾正呼吸和血?dú)夥治鏊健＿x擇后外側(cè)切口進(jìn)入，對(duì)前鋸肌及肋間肌、胸膜等無(wú)明顯損傷，能靈活處理胸腔內(nèi)病變，進(jìn)行血塊清理、止血、肺損傷修補(bǔ)等[7]。對(duì)于肋骨骨折數(shù)量多且范圍較大者，可選擇縱切口或弧形切口，暴露肋骨斷端游離3 cm左右，只需保證環(huán)抱接骨板能夠抱住即可。其中鎳鈦記憶合金純鈦肋骨接骨板注意在低溫下?lián)伍_環(huán)抱臂變形量不宜過(guò)大，以防破壞記憶性能，避免內(nèi)固定斷裂[8]。肋骨固定的原則指出，選擇對(duì)胸廓穩(wěn)定性破壞大的肋骨進(jìn)行固定，損傷小的肋骨無(wú)需固定，因此在術(shù)前需明確肋骨骨折情況、肺損傷程度及血?dú)庑厍闆r，以增強(qiáng)手術(shù)的針對(duì)性[9]。

結(jié)合臨床研究和臨床工作經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)明確多發(fā)性肋骨骨折肋骨接骨板固定術(shù)適應(yīng)證：①肋骨骨折數(shù)量≥4根，骨折斷端錯(cuò)位明顯，伴連枷胸，或3根肋骨骨折合并血?dú)庑兀虎谛乩蚊黠@，破壞正常胸腔形態(tài)，合并胸內(nèi)臟器損傷；③劇烈疼痛，呼吸功能嚴(yán)重受損[10]。而對(duì)于肋骨骨折數(shù)量少、胸廓穩(wěn)定性尚可者，不建議進(jìn)行肋骨接骨板固定術(shù)治療，手術(shù)反而會(huì)加重局部組織的損傷，影響呼吸功能。

在本研究中，觀察組患者應(yīng)用胸腔鏡輔助下小切口鈦合金或鎳鈦記憶合金純鈦肋骨接骨板固定術(shù)治療優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組肺部感染、肺不張、胸廓畸形、包裹性胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、胸腔引流管放置時(shí)間、自主下床活動(dòng)時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，VAS評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥物使用劑量明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組治療后FVC、MVV、FEV1、PaO2明顯高于對(duì)照組，而PaCO2明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，胸腔鏡輔助下小切口鈦合金或鎳鈦記憶合金純鈦)肋骨接骨板固定術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折的療效確切，能有效恢復(fù)胸廓解剖結(jié)構(gòu)，改善肺功能及血?dú)夥治觯s短恢復(fù)治療時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。