瘢痕子宮開展規范化管理模式對陰道分娩結局的影響分析

柏智 喬潔 楊茗

【摘要】 目的 分析探討瘢痕子宮開展規范化管理模式對陰道分娩結局的影響。方法 100例瘢痕子宮擬行陰道分娩產婦， 按照隨機原則分為對照組和試驗組， 各50例。對照組采用常規管理模式， 試驗組在對照組基礎上實施規范化管理。觀察比較兩組患者的陰道試產率、陰道分娩成功率以及中轉剖宮產率、子宮破裂率， 同時比較兩組的產程時間、產時出血量、新生兒Apgar評分。結果 試驗組的陰道試產率、陰道分娩成功率分別為96.00%、82.00%高于對照組的82.00%、64.00%， 差異具有統計學意義 （P<0.05）。試驗組的中轉剖宮產率、子宮破裂率分別為10.00%、4.00%低于對照組的30.00%、18.00%， 差異具有統計學意義 （P<0.05）。試驗組的產程時間（15.11±1.48）h短于對照組的（18.12±1.35）h， 產時出血量（256.41±15.29）ml少于對照組的（488.76±20.31）ml， 新生兒Apgar評分（9.41±1.37）分高于對照組的（8.18±1.14）分， 差異均具有統計學意義 （P<0.05）。結論 對瘢痕子宮再次妊娠擬行陰道分娩產婦開展規范化管理， 不僅能有效提高產婦陰道自然分娩率， 降低中轉剖腹產及子宮破裂率， 還能有效縮短產程時間， 減少產時出血量， 改善母嬰不良結局。

【關鍵詞】 瘢痕子宮;陰道分娩;規范化管理;剖宮產;分娩結局

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.25.031

近年來， 隨著醫療技術的不斷提升， 我國的剖宮產率日益升高， 剖宮產雖能快速結束產程， 減輕產婦痛苦， 但再次妊娠時， 極易發生胎盤植入、兇險性前置胎盤、產后出血等， 嚴重危害產婦及新生兒生命健康[1]。

因此， 積極開展剖宮產術后陰道分娩管理（vaginal birth after cesarean， VBAC）十分必要， 這對降低剖宮產率及母嬰近遠期并發癥發生率均具有十分重要的意義。VBAC是美國國立衛生研究院和美國婦產科學會均比較熱衷的一種降低剖宮產率的方法， 有報道顯示， 美國VBAC試產率目前已有所下降， 且穩定在10%左右[2]。但面對我國目前居高不下的剖宮產率， 要如何展開有效管理成為了國內產科學界亟待解決的問題。本文嘗試對瘢痕子宮再次妊娠擬行陰道分娩孕婦展開規范化管理， 獲得了較為理想的效果， 具體結果現做報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院產科2019年2月～2020年1月收治的100例瘢痕子宮擬行陰道分娩產婦為研究對象， 按照隨機原則分為對照組和試驗組， 各50例。對照組年齡20～42歲， 平均年齡（27.38±4.88）歲;孕周37～40周， 平均孕周（38.28±0.58）周;瘢痕厚度3～7 mm， 平均瘢痕厚度（4.53±1.03）mm。試驗組年齡22～40歲， 平均年齡（26.74±4.42）歲;孕周38～41周， 平均孕周（39.84±0.55）周;瘢痕厚度2～5 mm， 平均瘢痕厚度（4.17±1.06）mm。兩組患者的一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究已獲得本院倫理委員會批準認可， 且在研究前產婦及其家屬已簽字同意參與。納入標準[3]：孕11～13+6周建立孕產期保健手冊準備陰道試產的瘢痕子宮孕婦， 既往有1次子宮手術史（子宮下段剖宮產術、子宮肌瘤剔除術但未穿透宮腔者）;前次手術后恢復良好， 未合并切口感染;孕周37～41周， 本次分娩距前次手術時間≥2年;沒有前次具有的剖宮產指征， 具備陰道分娩條件。排除標準：有2次及以上子宮手術史、子宮破裂史、子宮肌瘤剔除術穿破宮腔者、宮角妊娠破裂修補術或其他術式者;前次手術后伴有嚴重切口感染者;本次妊娠≥37周， 本次分娩時間距前次手術時間<2年者;本次妊娠有明顯剖宮產指征。

1. 2 方法 對照組開展常規管理模式， 根據患者實際情況進行對癥管理， 包括建檔立卡、口頭宣教、常規門診孕檢、住院分娩等管理。試驗組在對照組基礎上展開規范化管理， 方法如下：①產前、產時評估：妊娠期最少對孕婦評估5次， 第1次評估為建檔階段， 主要評估前次手術原因、距離本次妊娠時間、宮口開大程度、切口愈合、前次分娩史、是否有過陰道分娩史等。孕30周時進行第2次評估， 該階段主要利用超聲評估瘢痕連續性、血流、瘢痕厚度、瘢痕處胎膜是否凸向漿膜層以及排除分娩禁忌證。第3次評估在孕36周時， 再次排除分娩禁忌證、確定分娩方式。孕37～41周入院， 進行第4次評估， 主要評估是否可以陰道試產、產道、胎兒大小、胎監情況、本次妊娠是自然臨產或引產。臨產后進行第5次評估， 重點對胎心、宮頸擴張、胎先露下降程度、產程進展情況進行評估;產程中要時刻進行評估， 包括胎膜破裂時、胎心異常時、孕婦自覺癥狀出現異常等。②宣教始終貫穿：首次宣教為孕婦在瘢痕子宮專科門診建檔時。14～29+6周進行第2次宣教， 重點對孕婦進行營養和體重管理， 胎兒體重控制在3.0～3.9 kg， 對癥處理妊娠合并癥、并發癥等;36周后到助產士門診再次進行健康宣教， 該階段主要指導孕婦練生育舞蹈操、培訓其自由體位分娩、會陰保健及如何控制陰道炎發生。③嚴密觀察變異：注意觀察、傾聽孕婦的主訴， 包括切口疼痛、呼吸費力、陰道流液或流血;注意體征， 如腹形異常、子宮張力大、子宮拒按、血尿、胎心異常等;注意胎監變化和心電監護變化。④鎮痛管理：產時采取的鎮痛方式包括椎管內麻醉、多功能分娩鎮痛儀、導樂分娩等， 原則上建議瘢痕子宮陰道試產的孕婦進行分娩鎮痛。⑤隨時叫停原則：對于沒有繼續試產意愿的孕婦可以隨時終止試產， 中轉為剖宮產。⑥制定預案保駕護航：制定相關應急預案， 產房要具有緊急剖宮產手術室及能力， 并具有與新生兒科、麻醉科、檢驗科、超聲科等多學科協作能力， 為孕婦保駕護航。

1. 3 觀察指標及判定標準 觀察比較兩組的陰道試產率、陰道分娩成功率、中轉剖宮產率、子宮破裂率， 產程時間、產時出血量及新生兒Apgar評分。Apgar評分標準[4， 5]：主要包括膚色、肌張力、心率、反射、呼吸等內容， 分值0～10分。其中， 0～3分為新生兒重度窒息， 4～7分為新生兒輕度窒息， ≥8分為正常新生兒。

1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者分娩情況比較 試驗組的陰道試產率、陰道分娩成功率高于對照組， 中轉剖宮產率、子宮破裂率低于對照組， 差異均具有統計學意義 （P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者產程時間、產時出血量及新生兒娩出情況比較 試驗組的產程時間短于對照組， 產時出血量少于對照組， 新生兒Apgar評分高于對照組， 差異均具有統計學意義 （P<0.05）。見表2。

3 討論

我國近年來剖宮產率不斷升高的原因有多種， 但最主要的還是人們被“一次剖宮產， 次次剖宮產”理念誤導， 加上產前評估不到位， 導致絕大多數產婦都會再次選擇剖宮產。有學者認為， 既往有一次剖宮產史的孕婦， 通常只要經過標準化分娩方案管理， 那么陰道試產率及陰道分娩率都將比未管理的孕婦有所提高[6]。

本院針對瘢痕子宮引導分娩產婦展開了規范化管理， 并與常規管理的效果進行比較分析發現， 試驗組經規范化管理后陰道試產率、陰道分娩成功率均明顯高于對照組， 而中轉剖宮產率、子宮破裂率明顯低于對照組， 差異具有統計學意義 （P<0.05）。該結果提示， 開展規范化管理模式能有效提高瘢痕子宮孕婦的陰道試產率及陰道自然分娩率， 顯著降低剖宮產率， 并能有效預防產婦子宮破裂， 改善分娩結局。這是因為規范化管理模式能將評估工作貫穿整個孕期， 從建檔開始進行評估直至分娩， 尤其是產時增加評估頻率， 以便隨時掌握產婦的生產動態變化， 合理選擇分娩方式;同時定期對產婦進行宣教、指導產婦進行營養與體重管理， 并指導其訓練生育舞蹈操， 為后續的陰道成功試產及分娩做好充分準備[7， 8]。此外， 本文研究結果顯示， 試驗組的總產程時間短于對照組， 產時出血量少于對照組， 新生兒Apgar評分高于對照組， 差異具有統計學意義 （P<0.05）。由此可見， 規范化管理在瘢痕子宮陰道分娩產婦中可行性較高， 不僅能縮短產程時間和減少產時出血量， 還能改善母嬰結局， 保障新生兒身心健康。主要是因為規范化管理在產時能嚴密觀察產婦體征的變異， 認真觀察產婦的主訴、生命體征、胎心監測等指標， 發現異常及時處理， 制定隨時叫停原則， 從而有效縮短產程時間， 此外規范化管理要求在產前必須制定好應急預案， 一旦可疑先兆子宮破裂立即實施即刻剖宮產， 以確保母嬰安全[9， 10]。

綜上所述， 對瘢痕子宮再次妊娠擬行陰道分娩產婦開展規范化管理， 不僅能有效提高產婦陰道自然分娩率， 降低中轉剖腹產及子宮破裂率， 還能有效縮短產程時間， 減少產時出血量， 改善母嬰不良結局， 值得推廣。

參考文獻

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[收稿日期：2020-03-30]