高毒力豬鏈球菌致化膿性腦膜炎1例

陳宗耀，何 楊，王登朝，謝 偉，鄭 茂，姜亞運(yùn)

(1. 德陽市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 德陽 618000； 2. 德陽市疾病預(yù)防控制中心微生物檢驗(yàn)所，四川 德陽 618000；3. 中江縣疾病預(yù)防控制中心傳染病防治與免疫規(guī)劃科，四川 德陽 618000)

豬鏈球菌是一種重要的人畜共患病病原菌，根據(jù)其莢膜多糖可分為35個(gè)血清群，其中引起人類感染主要是2型，曾在四川引起暴發(fā)流行[1]，近年來其他省份也有散在報(bào)道[2-3]。豬鏈球菌的毒力基因有莢膜多糖(cps)基因、溶菌酶釋放蛋白(mrp)基因、溶血素(sly)基因、細(xì)胞因子(ef)基因和甘油醛-3-磷酸脫氫酶(gapdh)基因,這些毒力基因是豬鏈球菌致病力的重要指標(biāo)[4]，本院診治1例攜帶上述五種毒力基因的豬鏈球菌感染患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，52歲，農(nóng)民，2019年7月23日開始頭痛，經(jīng)臥床休息后癥狀持續(xù)加重，出現(xiàn)劇烈頭痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、噴射性嘔吐，于中江縣人民醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)治療(具體不詳)，但患者癥狀無緩解，出現(xiàn)呼之不應(yīng)，煩躁不安，胡言亂語等癥狀，于2019年7月24日轉(zhuǎn)本院急診監(jiān)護(hù)病房住院治療。

入院查體：患者體溫38.1℃，脈搏86次/分，呼吸20次/分，血壓126/72 mmHg，呈昏睡狀，四肢肌力5級(jí)，頸阻陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：入院后實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查結(jié)果見表1。病原學(xué)檢查：患者腦脊液和血培養(yǎng)(梅里埃Bact/ALERT3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀)均檢出革蘭陽性球菌，經(jīng)VIETK 2 Compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)鑒定為豬鏈球菌。送四川省疾病預(yù)防控制中心復(fù)核為豬鏈球菌2型，相關(guān)毒力基因檢測(cè)：cps2J、mrp、sly、gapdh、ef基因均陽性。采用梅里埃鏈球菌屬藥敏試劑盒14355進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，結(jié)果顯示對(duì)青霉素、頭孢噻肟、氯霉素、利福平、左氧氟沙星、莫西沙星、萬古霉素、利奈唑胺等抗菌藥物敏感，對(duì)紅霉素、克林霉素和四環(huán)素耐藥。

表1 豬鏈球菌感染患者入院后血和腦脊液檢查結(jié)果

2 流行病學(xué)調(diào)查

2019年7月17日，患者在某農(nóng)場(chǎng)購買8頭幼豬，購買時(shí)該農(nóng)場(chǎng)飼養(yǎng)的豬已有部分因病死亡?；颊哔徺I的幼豬精神狀態(tài)差，在搬運(yùn)過程中多次、多部位接觸幼豬。7月19日患者發(fā)現(xiàn)購回的8頭幼豬已有6頭死亡，于是自行將死豬進(jìn)行深埋，并請(qǐng)人將剩余存活的2頭幼豬宰殺，自行處理豬肉。經(jīng)后續(xù)調(diào)查，兩名宰殺人員均進(jìn)食病豬肉，但無發(fā)熱、頭痛等癥狀，患者家屬也無異常狀況。

3 診療經(jīng)過

入院后患者腦脊液革蘭染色鏡檢見大量革蘭陽性球菌，初步診斷為化膿性腦膜炎，以美羅培南聯(lián)合萬古霉素抗感染。7月25日患者血培養(yǎng)和腦脊液培養(yǎng)均提示革蘭陽性球菌，7月26日細(xì)菌鑒定結(jié)果為豬鏈球菌，診斷為豬鏈球菌感染，根據(jù)藥敏結(jié)果更改抗感染方案為萬古霉素聯(lián)合頭孢曲松。8月1日患者訴右耳聽覺模糊，偶有頭暈、耳鳴癥狀，出現(xiàn)中樞性面、舌癱，步態(tài)不穩(wěn)等癥狀。8月25日患者體溫正常，復(fù)查腦脊液和血培養(yǎng)結(jié)果均陰性，腦脊液常規(guī)未見異常，給予出院繼續(xù)康復(fù)治療。出院時(shí)患者右側(cè)輕度中樞性面癱，平衡功能障礙，雙耳極重度耳聾。

4 討論

人感染豬鏈球菌最主要的因素是豬或豬肉暴露，特別是在豬肉暴露期有皮膚損傷以及導(dǎo)致免疫受損的基礎(chǔ)疾病，患者一般為成年男性和老年人[5]，大約三分之二的豬鏈球菌感染患者發(fā)展為腦膜炎綜合征，其中耳聾和前庭功能障礙是存活者中最常見的并發(fā)癥[6]，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。由于本地區(qū)曾發(fā)生該菌致人感染的暴發(fā)流行，因此需要提高認(rèn)識(shí)，嚴(yán)防疫情擴(kuò)大。

目前發(fā)現(xiàn)感染人的豬鏈球菌最主要是2型，但豬鏈球菌2型也存在著強(qiáng)致病力、弱致病力和不致病菌株之分[4]。豬鏈球菌含有多種毒力基因，包括cps2J、mrp、sly、gapdh和ef，這些毒力基因是其致病力的主要指標(biāo)[7]。2005年四川省暴發(fā)流行的豬鏈球菌感染攜帶cps2J、sly、mrp和ef四種毒力基因，感染者預(yù)后不良[1]，而2018年江蘇報(bào)道[8]的1例人感染豬鏈球菌菌株僅攜帶sly毒力基因，mrp和ef基因均陰性，患者恢復(fù)良好。本例患者感染的豬鏈球菌，毒力基因cps2J、mrp、sly、ef和gapdh檢測(cè)均陽性，提示為強(qiáng)毒力株，需要警惕其暴發(fā)流行。經(jīng)調(diào)查，本次檢出的豬鏈球菌為散發(fā)個(gè)案，與傳染源接觸的其他人員并未發(fā)病，可能是患者存在其他的易感因素。在藥物敏感性方面，該菌對(duì)紅霉素、克林霉素和四環(huán)素耐藥，對(duì)青霉素、頭孢噻肟、氯霉素、利福平、左氧氟沙星、莫西沙星、萬古霉素和利奈唑胺等抗菌藥物敏感，與其他報(bào)道[9-11]一致。

本例患者有明確的接觸史，接觸傳染源后6 d發(fā)病，起病急且病情進(jìn)展迅速。入院后及時(shí)進(jìn)行腦脊液和血培養(yǎng)明確病原菌，并給予有效的抗感染治療，在患者原發(fā)癥狀明顯改善后出現(xiàn)了嚴(yán)重的聽力障礙，與多數(shù)文獻(xiàn)[12-14]報(bào)道的疾病特征相似，其機(jī)制是由于病原菌通過耳蝸導(dǎo)水管從蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)入外淋巴而導(dǎo)致的耳蝸膿毒癥。國外研究[6]報(bào)道，及時(shí)足量的地塞米松治療可以有效地改善豬鏈球菌感染導(dǎo)致的聽力障礙，但國內(nèi)一項(xiàng)研究[15]推測(cè)，豬鏈球菌患者聽力障礙的發(fā)生不僅僅與是否使用糖皮質(zhì)激素有關(guān)，還可能取決于使用的抗菌藥物，應(yīng)避免使用耳毒性藥物，頭孢曲松聯(lián)合利奈唑胺和地塞米松可能是治療豬鏈球菌感染并改善聽力損傷的有效方案。本例患者除出現(xiàn)嚴(yán)重的聽力障礙外還出現(xiàn)了右側(cè)輕度中樞性面癱和平衡功能障礙的并發(fā)癥，此情況在國內(nèi)的報(bào)道中罕見，但來自荷蘭的研究[16]發(fā)現(xiàn)，286例感染豬鏈球菌患者中有35例存在除聽力障礙外的其他神經(jīng)后遺癥，包括19例共濟(jì)失調(diào)，2例認(rèn)知障礙，其機(jī)制有待深入探討。

綜上所述，豬鏈球菌致人感染起病急，病情進(jìn)展快，盡快確認(rèn)病原菌并選擇有效的抗菌藥物治療能很快控制病情，但在改善后遺癥方面還有待更多的臨床研究，以提供一個(gè)更為有效的治療方案。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)豬鏈球菌感染防控的宣傳教育，對(duì)減少其流行具有重要意義。