單核細胞增生李斯特菌感染的臨床特征

蔡志強，楊菊艷，蔣小燕

(1. 成都市新都區第二人民醫院微生物室，四川 成都 610501； 2. 成都市第三人民醫院微生物室，四川 成都 610014； 3. 四川省人民醫院檢驗科，四川 成都 610072)

單核細胞增生李斯特菌(簡稱李斯特菌)是一種革蘭陽性無芽孢短小桿菌，是一種食源性污染菌，尤其容易污染牛奶及奶制品[1]，屬于條件致病菌，易感人群為新生兒、孕婦、老年人和免疫力低下者，主要引起敗血癥、化膿性腦膜炎，感染癥狀較重，新生兒病死率較高[2]，孕婦易發生流產、死胎[3]。由于李斯特菌感染病例數相對較少，國內外報道不多[4]。本文對15例李斯特菌感染患者的臨床特征、治療及預后進行探討。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2016年1月—2018年12月成都市第三人民醫院李斯特菌感染患者的臨床資料，包括性別、年齡、基礎疾病、臨床表現、實驗室檢查、臨床診斷、抗菌藥物治療方案和預后。

1.2 納入標準 新生兒敗血癥診斷標準依據2003年昆明會議《新生兒敗血癥診療方案》[5]。血流感染診斷標準：發熱≥38℃或<36℃，可伴有寒戰、低血壓，且實驗室檢查符合以下之一：外周血白細胞增多、中性粒細胞百分比增高、核左移、C反應蛋白(CRP)增高、降鈣素原(PCT)增高，且血培養至少1次分離到李斯特菌。化膿性腦膜炎診斷標準：發熱≥38℃，伴有頭痛、嘔吐、頸強直等腦膜刺激征，或精神萎靡、驚厥、意識障礙、肢體癱瘓、感覺異常等神經系統癥狀；且腦脊液外觀渾濁，腦脊液檢查白細胞計數增高、葡萄糖含量降低，腦脊液培養至少1次分離到李斯特菌。

1.3 菌株監測 標本采集送檢和藥敏試驗均參照《全國臨床檢驗操作規程》(第4版)要求進行。血培養儀BACTEC9120型購自BD公司，菌株鑒定MicroScan Pos Combo Panel Type 33型試劑板購自BECKMAN COULTER公司，補充藥敏試驗試劑購自鄭州安圖公司。質控菌株金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922購自四川省臨床檢驗中心。

2 結果

2.1 臨床資料 共收集15例李斯特菌感染患者的臨床資料，其中4例新生兒，3例Apgar評分均為8分，1例較嚴重評分為7分；2例新生兒母親產前發熱，1例新生兒母親為2型糖尿病患者；4例新生兒均有呼吸窘迫，2例新生兒給予氣管插管、機械通氣，2例新生兒出現凝血異常、心肌損傷，1例新生兒出現血小板減少、感染性休克、呼吸衰竭、顱內出血、腹膜炎、新生兒黃疸、彌散性血管內凝血和多器官功能衰竭。4例孕婦患者，其中1例出現陰道少量出血、不規律腹痛，B超示胎兒缺氧、宮內窘迫；1例出現感染性休克；4例孕婦患者中2例胎兒死亡，1例早產，1例胎兒無明顯異常。4例老年患者均有基礎疾病，1例患有高血壓、腦梗死、營養不良和低蛋白血癥，且合并化膿性腦膜炎；1例患有自身免疫性溶血性貧血、β-地中海貧血、2型糖尿病、糖尿病腎病；另外2例分別患有慢性淋巴細胞白血病、冠心病。3例成年患者中2例患有基礎疾病，1例患有類風濕關節炎，長期使用甲氨蝶呤、雷公藤、益賽普等抑制自身免疫的藥物，1例為慢性腎衰竭尿毒癥期；僅1例化膿性腦膜炎患者平素體健。患者情況具體見表1。

2.3 治療與預后 李斯特菌感染經驗性治療1例單獨使用頭孢噻肟，1例單獨使用左氧氟沙星，其余13例均單獨使用青霉素或美羅培南，或者兩種藥物聯用。后期根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物，14例患者預后良好。

表1 李斯特菌感染患者臨床資料

3 討論

李斯特菌是李斯特菌屬中僅有的能夠引起人類感染的菌種。李斯特菌廣泛存在于自然界，如土壤和水中，容易污染多種食物，如牛奶和奶制品、肉類、蛋類、產品、瓜果、蔬菜等，通過污染食物進入人體[6]。人類食用被污染的食品后，健康成人通常出現輕微的流感癥狀，但是孕婦、老年人和免疫力低下的人群感染癥狀較重，主要感染類型是敗血癥和化膿性腦膜炎。

孕婦感染后可以通過胎盤或產道感染胎兒和新生兒。本研究中1例新生兒母親陰道分泌物，2例新生兒胃內容物中檢出李斯特菌。孕婦感染李斯特菌易造成流產、死胎、早產。本研究4例孕婦3例發生以上情況，與文獻[7-8]報道一致。新生兒敗血癥通常為早發型[9]，本研究4例均為早發型，新生兒早發型敗血癥感染癥狀嚴重，易發生新生兒窒息、凝血功能異常、顱內出血、彌散性血管內凝血、多器官功能衰竭，病死率高。新生兒與成人臨床表現和外周血白細胞變化上有差異，本研究11例成年患者均高熱(體溫38 ℃以上)，8例成年患者白細胞增高；但4例新生兒僅1例高熱、白細胞增高，所有成年和新生兒患者CRP和PCT檢查均升高。因此，新生兒無論是否出現發熱，只要出現呼吸異常、反應差、皮疹等均應高度懷疑敗血癥，應及時送檢血培養、CRP和PCT。

非妊娠患者通常有基礎疾病，自身免疫疾病報道較多。國外一項多中心研究[10]表明，李斯特菌感染的主要危險因素為自身免疫性疾病，另外還有惡性腫瘤、心血管病等基礎疾病。本研究中7例非妊娠成年人有2例患有自身免疫疾病，其中1例患者長期服用自身免疫抑制藥物，1例患有血液系統惡性腫瘤，2例患有心血管病。李斯特菌中樞神經系統感染患者大多數至少有一種免疫力低下疾病[11]，本研究中1例化膿性腦膜炎感染患者平素體健、無基礎疾病，1例中樞神經系統感染合并敗血癥患者，為有多種基礎疾病的老年人。

本研究中1例成年患者為慢性腎衰竭尿毒癥期，其血液中檢出李斯特菌，但未送檢透析液培養。國外曾報道1例慢性腎衰竭患者血液中檢出李斯特菌[12]，國內外有文獻[13-14]報道患者腹膜透析液中分離出李斯特菌。國內報道[15]1例重癥尿毒癥長期透析患者血液及腹膜透析液中同時檢出李斯特菌，明確診斷為腹膜透析相關性腹膜炎；該患者同時有神經系統癥狀，盡管腦脊液培養為陰性，但是針對李斯特菌治療后神經系統癥狀減輕，最終消失，該患者不排除有中樞神經系統感染，且該感染與腹膜透析相關性腹膜炎相關。因此，慢性腎衰竭長期腹膜透析的患者發生敗血癥或者腹膜炎時應引起重視，建議同時送檢血液及腹膜透析液，以明確兩者的關系。

國內文獻[16-18]報道，4例乙型肝炎或肝硬化患者發生李斯特菌敗血癥，1例肝硬化患者發生李斯特菌自發性腹膜炎，1例肝衰竭患者并發敗血癥、腹膜炎及腦膜炎。最后一例患者血液及腹腔積液同時檢出李斯特菌，腦脊液白細胞明顯增高，但腦脊液培養陰性，且神經系統癥狀與敗血癥、腹膜炎有明顯關聯，肝功能異常患者發生李斯特菌自發性腹膜炎及合并感染也不容忽視。本研究15例患者中未發現基礎疾病為肝疾病的患者，可能是由于本研究樣本量小，且基礎疾病為肝疾病的患者相對少見。