36 107例不同類型內眼手術或操作后感染性眼內炎的發病率及臨床特點

涂海霞，王 勇

(武漢大學附屬愛爾眼科醫院 1. 感染管理科； 2. 白內障科，湖北 武漢 430000)

感染性眼內炎是一類因病原微生物進入眼球內，累及前房、玻璃體甚至侵及視網膜、脈絡膜、鞏膜及角膜,發生炎性反應所引起的疾病,對視力危害極大，可致失明甚至眼球摘除[1]。Johnson等[2]根據病程提出術后眼內炎可分為急性眼內炎(發生時間≤術后6周)和遲發型眼內炎(發生時間>術后6周)。術后感染性眼內炎發病率差異較大(0.033%～0.11%)，其原因與患者自身因素、手術類型等相關[3]。既往對白內障手術、青光眼手術、玻璃體手術等單一內眼手術/操作后感染性眼內炎的報道較多，但不同手術類型內眼手術后感染性眼內炎發病率及臨床特征比較的報道較少見。因此,本研究探究不同類型內眼手術/操作后感染性眼內炎的發病率、致病菌、治療和預后,為臨床防治感染性眼內炎提供參考依據，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2017年1月—2019年12月在本院行內眼手術/操作的患者36 107例，對發生感染性眼內炎的病例進行分析。本研究為回顧性分析，數據來源醫院海泰電子病歷系統，含醫院感染管理模塊(南京海泰醫療信息系統有限公司)。疾病名稱參考對應疾病分類代碼國家臨床版2.0，手術操作名稱參考對應手術操作代碼國家臨床版2.0。納入標準：(1)因眼科疾病需要進行內眼手術的患者，包括白內障手術[含白內障超聲乳化抽吸術(phacoemulcification，Phaco)、聯合置入人工晶狀體(intraocular lens，IOL)、白內障囊外摘除術(extra capsular cataract extraction，ECCE)等手術方式]、高度近視眼可植入式隱形眼鏡置入術(implantable contact lens，ICL)、玻璃體切割術(pars-plana vitrectomy，PPV)、青光眼手術[含外路小梁切除手術(trabeculectomy，TL)、白內障超聲乳化抽吸術聯合外路小梁切除手術(Phaco+TL)、青光眼閥置入術(glaucoma drainage valve implantation, GRI)等手術方式]。(2)玻璃體腔藥物注射術(intravitreal drug injection，IV)。(3)眼科裂隙燈下檢查所有患者術前瞼緣、結膜囊外觀干凈無炎癥表現。(4)行淚道沖洗檢查通暢、無膿性等分泌物。排除標準：(1)眼部術前存在急性結膜炎、瞼緣炎等感染；(2)慢性淚囊炎；(3)外傷性眼內炎；(4)內源性眼內炎；(5)臨床資料不完善。

1.2 圍手術期處理及手術流程 手術/操作前1 d均給予抗生素滴眼液滴眼，每天6次。術前5%聚維酮碘沖洗結膜囊，手術/操作后常規局部給予抗生素及糖皮質激素滴眼。對于確診感染性眼內炎的患者，按照《我國白內障摘除手術后感染性眼內炎防治專家共識(2017年)》[4]的建議給予相應治療方案。

1.3 診斷標準[5]感染性眼內炎診斷標準：(1)患者有眼部疼痛或不適、視力下降、畏光等癥狀。(2)檢查發現角膜水腫或潰瘍、房水混濁、有滲出或積膿、晶狀體表面滲出物沉積、玻璃體呈灰白色顆粒狀混濁或形成玻璃體膿腫、瞳孔區呈灰白或黃白色反光、視網膜/脈絡膜有病灶或眼底模糊不清等體征。(3)B型超聲提示玻璃體混濁或炎癥。

1.4 病原菌鑒定 依據無菌要求對感染性眼內炎患者進行玻璃體或前房穿刺,提取標本,再依據《全國臨床檢驗操作規程》培養分離病原菌,采用VITEK-32自動化分析儀進行菌株鑒定。對感染性眼內炎患者進行局部聯合全身用藥,根據患者病情改善情況,調整用藥。

1.5 收集資料 收集患者的年齡、性別、手術類型、術中并發癥、病原菌種類、治療方法及預后等資料。

2 結果

2.1 基本資料 共收集內眼手術患者36 107例，其中男性15 463例，女性20 644例，平均年齡(50.78±19.96)歲。內眼手術類型以白內障手術(52.10%)、ICL(19.67%)、玻璃體切割手術(17.58%)為主。見表1。

表1 36 107例內眼手術患者的基本資料

2.2 感染眼內炎發生情況 共20例患者發生感染性眼內炎,總發病率為0.06%，其中術后急性眼內炎14例，遲發型眼內炎6例。急性眼內炎中感染性眼內炎發病率較高的手術為IV(0.07%)和白內障手術(0.05%)，遲發型眼內炎中感染性眼內炎發病率較高的手術為青光眼手術(0.08%)和玻璃體切割術(0.03%)。不同類型手術感染性眼內炎發病率最低的是ICL(0.01%)，最高的是青光眼手術(0.12%)。見表2。

表2 不同類型內眼手術后感染性眼內炎的發病率

2.3 病原菌情況 20例感染性眼內炎患者共檢出病原菌12株，檢出率為60.00%，其中革蘭陽性(G+)菌8株(66.67%)，革蘭陰性(G-)菌3株(25.00%)，真菌1株(8.33%)。見表3。

2.4 治療及預后 術后感染性眼內炎治療流程參考《我國白內障摘除手術后感染性眼內炎防治專家共識(2017年)》，包括局部滴入抗生素滴眼液、前房沖洗(anterior chamber washout, ACW)、人工晶狀體取出(intraocular lens removal，IOLR)、玻璃體腔注射抗生素(IV)、玻璃體切割手術(PPV)、白內障摘除術聯合青光眼手術(cataract extraction combined with glaucoma surgery, CCGS)濾過泡修復等。20例患者中有12例(60.00%)行PPV治療，18例治愈，治愈率為90.00%，2例出現眼球萎縮。見表3。

表3 感染性眼內炎患者分離病原菌及治療和預后情況

3 討論

感染性眼內炎根據病因可分為內源性眼內炎和外源性眼內炎，以外源性多見。內源性眼內炎是機體其他部位病原微生物侵入眼部引起[6]，外源性眼內炎因病原微生物通過眼球壁破口侵入而引起。眼科手術/操作后出現感染性眼內炎屬于外源性眼內炎。目前，本院常見的內眼手術/操作及治療包括白內障手術、玻璃體手術、青光眼手術、ICL以及IV等。本研究顯示，內眼手術/操作后感染性眼內炎總發病率為0.06%，以急性眼內炎為主(占70.00%)，考慮可能因為內眼手術均有手術切口，且大部分手術有植入物，如人工晶狀體、引流閥等，容易導致病原菌經手術切口或植入物進入眼內引發急性眼內炎[7]；其次為遲發型眼內炎(占30.00%)，遲發型眼內炎通常發生于術后遠期線結溶解或結膜破裂，如青光眼小梁切除手術后的濾過泡破裂[8]，玻璃體切割后聯合人工晶狀體懸吊術后出現鞏膜侵蝕或線結暴露，從而引發感染性眼內炎[9]。

本研究結果顯示，不同手術類型內眼手術/操作后感染性眼內炎的發病率差異較大，其中ICL(0.01%)發病率最低，為急性眼內炎，未檢出病原菌，行ICL取出聯合前房及玻璃體腔抗生素注射后，炎癥消退；青光眼手術(0.12%)發病率最高，共3例，其中急性眼內炎1例，遲發型眼內炎2例。ICL手術感染性眼內炎的發病率低于青光眼手術，考慮原因與ICL患者平均年齡約25歲，青光眼手術患者平均年齡約60歲，年輕人圍手術期處理及用藥的依從性高于老年人有關[10]；加之青光眼小梁切除或引流閥植入手術后可能存在薄壁濾過泡，術后遠期濾過泡破裂，外源性細菌經濾過口進入眼內，從而發生遲發型眼內炎，采用濾過泡修復聯合眼內抗生素注射后炎癥消退。IV已成為多種眼底疾病重要的有效治療手段，其操作便捷，但亦有發生感染的報道[11]。本組IV感染性眼內炎的發病率為0.07%(1例)，考慮IV的總體數量尚不足，其發生眼內炎的風險有待后續進一步觀察。

本研究發現，白內障手術后發生感染性眼內炎所占比率最高(55.00%)，與白內障手術量在內眼手術量中的所占比率(52.10%)基本一致。白內障手術急性眼內炎的發病率為0.05%，略高于我國大型眼科機構研究的文獻[12]報道(0.033%)。遲發型眼內炎發病率為0.01%，低于張媛等[13]研究報道的結果(0.04%)。急性眼內炎中感染性眼內炎發病率較高的為IV(0.07%)和白內障手術(0.05%)，遲發型眼內炎中感染性眼內炎發病率較高的為青光眼手術(0.08%)和玻璃體切割術(0.03%)。IV和白內障手術要注意術后早期急性眼內炎的預防，而青光眼手術和玻璃體切割術要重視術后遲發型眼內炎的防治，尤其對于青光眼術后薄壁濾過泡的患者，建議終身術后定期隨訪。

20例發生感染性眼內炎的患者共檢出病原菌12株，檢出率為60.00%，略低于相關文獻研究的結果(70%)[14]，其原因可能是本研究中某些患者在致病菌培養前已接受過經驗性抗菌藥物治療,導致部分病例培養結果為陰性。研究[15]表明，白內障手術后檢出的病原菌主要為表皮葡萄球菌(急性眼內炎)和痤瘡丙酸桿菌(遲發型眼內炎)，本研究中也均檢出此兩種菌，但檢出數量較少。感染性眼內炎治療方法包括ACW、IV以及PPV，其中PPV是主要的治療方式(占60.00%)。本組20例感染性眼內炎患者經治療后18例治愈，炎癥消退，視力提高。

本研究優勢在于綜合分析了各類內眼手術/操作的感染性眼內炎發病率，有利于全面了解感染性眼內炎，為其防治提供參考依據。不足之處為病原菌的檢出率較低，為60.00%，而有研究[16]顯示采用高通量測序技術，對病原菌檢出更快捷且檢出率更高。

綜上所述，不同手術類型內眼手術/操作后感染性眼內炎的發病率不同，其中ICL最低，青光眼手術最高。急性眼內炎主要以IV和白內障手術為主，而遲發型眼內炎主要以青光眼手術和玻璃體切割術為主。感染性眼內炎致病菌以G+菌為主，主要治療方式是PPV，治愈率可達90.00%。