系統性淋巴結清掃和取樣治療早期肺癌的效果及安全性

秦大磊 陳亮 耿玉六

[摘要] 目的 分析早期肺癌系統性淋巴結清掃術的療效以及并發癥。 方法 選取2016年8月—2019年10月在皖北煤電集團總醫院心胸外科就診并進行手術治療的早期非小細胞肺癌患者資料80例，根據是否進行系統性淋巴結清掃和取樣分為研究組（系統性淋巴結清掃和取樣）和對照組（常規手術），每組各40例。對患者的臨床病歷資料進行回顧性分析，比較兩組圍術期指標、安全性指標。 結果 研究組手術時間、住院時間長于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）;兩組切口長度、術中出血、引流管拔除時間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 系統性淋巴結清掃和取樣并不會增加患者術后并發癥的發生率，且有益于改善患者預后情況，值得臨床運用推廣。

[關鍵詞] 早期;肺癌;系統性;淋巴結清掃術;取樣;并發癥

[中圖分類號] R734.205 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）08（b）-0099-04

[Objective] To analyze the effect and complications of systemic lymphadenectomy for early lung cancer. Methods The data of 80 patients with early stage non-small cell lung cancer who were treated in the Department of Cardiothoracic Surgery， General Hospital of Wanbei Coal and Power Group from August 2016 to October 2019 were selected， they were divided into research group （systemic lymph node cleaning and sampling） and control group （normal operation） according to whether the systematic lymph node cleaning and sampling was， with 40 cases in each group. The clinical data of the patients were analyzed retrospectively， and the perioperative indexes and safety indexes of the two groups were compared. Results The operation time and hospitalization time of the research group were longer than those of the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no significant differences in incision length， intraoperative bleeding and drainage tube removal time between the two groups （P > 0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Systematic lymph node dissection and sampling will not increase the incidence of postoperative complications， and it is beneficial to improve the prognosis of patients， which is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Early stage; Lung cancer; Systemic; Lymphadenectomy; Sampling; Complications

肺癌是發病率和死亡率均很高的惡性腫瘤之一，晚期肺癌容易發生遠處轉移，而其途徑多見于淋巴結轉移[1]。隨著現代生活環境的變化以及生活節奏的加快，該病的發生率和死亡率都呈現出明顯的上升趨勢[2]，臨床上將肺癌分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌，非小細胞肺癌最常見，占肺癌發生率的80%，其主要包括鱗癌和腺癌等，發病率和死亡率都比較高，占據腫瘤死因首位[3]。有研究證實[4]，早診斷、早治療可有效降低死亡率，挽救肺癌患者的生命。目前臨床上對于早期肺癌首選手術治療，通過肺葉切除或全肺切除術聯合系統性淋巴結清掃，可以有效治療早期肺癌，降低復發和死亡率[5]。淋巴結取樣還可以更準確地判定癌癥病理分期，為后續輔助治療提供重要依據[6]。但仍有爭議指出[7]，聯合系統性淋巴結清掃和取樣可能增加并發癥發生，且無明確依據證實淋巴結轉移會增加肺癌患者的死亡率，所以為了降低手術創傷，根治手術過程中可不需要進行系統性淋巴結清掃和取樣。為此筆者結合實際與理論，對系統性淋巴結清掃和取樣的并發癥及術后結局展開研究，為早期肺癌治療提供重要依據，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月—2019年10月在皖北煤電集團總醫院（以下簡稱“我院”）心胸外科就診并進行手術治療的早期非小細胞肺癌患者80例作為研究對象。納入標準：①符合《中國原發性肺癌診療規范（2015年版）》[8]中關于非小細胞肺癌的臨床診斷標準，且經病理組織學確診;②腫瘤大小≤3.0 cm，癌癥分期Ⅰ～Ⅱ期;③患者臨床病歷及隨訪資料完整。排除標準：①小細胞肺癌;②合并其他重大疾病或感染性疾病者;③并發其他類型惡性腫瘤者;④存在手術禁忌證;⑤既往精神病史，語言、溝通障礙者;⑥患者術前進行放、化療等輔助治療。根據是否進行系統性淋巴結清掃分為研究組（系統性淋巴結清掃和取樣組）和對照組（常規手術組），每組40例。比較兩組術后并發癥、復發轉移情況。研究組男26例，女14例;年齡32～70歲，平均（56.3±12.5）歲;病程5～18個月，平均（12.5±2.5）個月;體重指數（23.1±2.5）kg/m2;TNM分期：Ⅰ期27例，Ⅱ期13例;腫瘤類型：鱗癌29例，腺癌7例，其他4例。對照組男23例，女17例;年齡35～70歲，平均（57.4±11.9）歲;病程6～18個月，平均（13.1±2.4）個月;體重指數（22.8±2.7）kg/m2;TNM分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期11例;腫瘤類型：鱗癌28例，腺癌9例，其他3例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究已經取得所有患者及家屬的知情同意，且經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法

兩組均進行常規術前檢查以及術前準備，手術均由我院同一批經驗豐富且技術熟練的心胸外科醫生進行，對照組給予常規肺葉切除或全肺切除術，手術過程給予生命體征監測、氣管插管和全身麻醉，患者取仰臥位，術中完整切除腫瘤病變肺葉，僅對患者肺門處以及高度懷疑腫瘤轉移的淋巴結進行清掃，且盡可能最大限度地保留健康肺組織。研究組在對照組基礎上進行系統性淋巴結清掃和取樣，根據淋巴結分組進行完全清掃時包括右側2、4、7、8、9、10區，左側4、5、6、7、8、9、10區，將各組淋巴結及周圍脂肪組織逐一清掃干凈，同時取樣、標記并送檢。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組圍術期指標、安全性指標。圍術期指標包括手術時間、切口長度、術中出血、住院時間、引流管拔除時間;安全性指標包括術后各項并發癥的發生率，總發生率=總并發癥例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件對數據進行處理分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以率和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較

研究組手術時間、住院時間長于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）;兩組切口長度、術中出血、引流拔管時間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組術后并發癥總發生率比較

兩組術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

肺癌是來源于支氣管黏膜上皮或腺體的惡性腫瘤，是全球最常見的惡性腫瘤之一。相關研究報道[9-10]，我國肺癌死亡率較高的原因主要是因為患者缺乏及時有效地診斷、治療，早期肺癌癥狀不明顯導致患者確診時已是中、晚期，錯過最佳治療時機。而晚期肺癌?？上蚋?、腦、胰、腎上腺以及骨骼系統等發生轉移[11]，嚴重威脅患者生命。大量研究證實[12-14]，肺癌早期時通過肺葉切除或全肺切除術根治效果較好，能夠延長患者生存期，降低死亡率。目前臨床上對于早期肺癌可以通過X線檢查、CT等發現肺部異常變化，或通過檢測血清學指標（如癌胚抗原、鱗癌特異性抗原、糖類抗原等）發現[15]。早期肺癌首選手術治療，通常采用肺葉切除或全肺切除術，手術根治率高，治療前瞻性良好[16]。手術過程中聯合系統性淋巴結清掃和取樣指對腫瘤所在肺葉一側縱膈的解剖學標志之間所有縱膈淋巴結進行清掃，并且取樣明確患者淋巴結轉移情況。而關于是否需要聯合系統性淋巴結清掃和取樣還存在一定的爭議。一方面認為系統性淋巴結清掃增大了創傷性，使得各項并發癥增多，且淋巴結轉移對于患者的生存無明顯關聯。另一方面認為淋巴結轉移可能導致肺癌遠處轉移，術中聯合系統性淋巴結清掃和采樣有利于降低腫瘤復發和轉移風險[17]，改善患者預后情況。

本研究結果顯示，除了研究組手術時間、住院時間長于對照組之外，兩組其他圍術期指標比較，差異無統計學意義，而且研究組術后并發癥發生率與對照組比較，差異無統計學意義，結果顯示在進行根治手術治療時聯合系統性淋巴結清掃和取樣雖然手術時間和住院時間有所延長，但并沒有顯著增大術后并發癥的發生率。肺癌較容易通過肺內淋巴結轉移至肺門以及縱膈淋巴結，從而發生遠處轉移，因此術中沿淋巴結轉移路徑進行系統性淋巴結清掃可以發現患者淋巴結轉移情況，從而更加準確地診斷肺癌患者的腫瘤分期，同時還可以徹底清除隱藏在淋巴結周圍脂肪組織中的微小轉移，對改善患者預后和提高存活率都具有重要意義。而目前對此手術爭議的焦點在于系統性淋巴結清掃對患者生存率的影響，此研究結果證實了手術聯合系統性淋巴結清掃和取樣的安全性可靠。參照敬濤等[18]的研究也顯示，進行根治手術治療時聯合系統性淋巴結清掃對患者圍術期情況影響意義不大，且安全性較高。敬濤等[19]、Zhong等[20]的研究結果還指出，聯合系統性淋巴結清掃可明顯降低患者術后局部復發和遠處轉移，從而降低死亡率，延長患者生存期。既往臨床上主要通過影像學檢查來判斷胸部腫瘤的分期，但有研究指出[21]影像學檢查往往難以準確判斷較早期的肺癌分期，最常用的影像學手段為CT平掃及增強，而診斷肺門和縱膈淋巴結轉移時多以是否存在淋巴結增大來判定，>1 cm的淋巴結則高度考慮陽性可能性，該方式具有一定的誤差性，而系統性淋巴結清掃通常可以將肺門、縱膈、肺葉內的淋巴結和周圍脂肪組織完全清除，防止淋巴結漏診可能，降低復發和轉移風險[22]。術后取樣病理學分期是最直接可靠的依據，但目前醫學上所有關于術前淋巴結判定的方式都尚未達到術后病理學分期的標準程度。因此，術后取樣進行病理學檢測可以更準確的分析肺癌的TNM分期，為術后輔助治療提供重要依據[23]。

綜上所述，系統性淋巴結清掃和取樣并不會增加患者術后并發癥的發生率，而且對于降低早期肺癌患者術后局部復發和遠處轉移風險也具有一定的作用，有益于改善患者預后情況，值得臨床運用推廣。

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（收稿日期：2020-02-26）