4～11歲患兒外周靜脈穿刺疼痛管理的最佳證據(jù)應(yīng)用

宇麗 欒貝貝 湯玉霞 余淼 周其蓮 余竹春 余麗娟 胡少華

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230022)

兒童作為一群表達(dá)能力較弱的脆弱群體，他們的疼痛體驗(yàn)容易被忽視。近年來，患兒疼痛越來越受到關(guān)注[1-3]。一份加拿大8家患兒醫(yī)院的3 822例住院患兒調(diào)查報告指出[4]：78.2%的患兒在收集數(shù)據(jù)之前的24h內(nèi)至少經(jīng)歷過一次致痛性醫(yī)療操作，平均每個患兒每天經(jīng)歷6.3次疼痛事件。雖然這些操作是必要的，但它帶來的疼痛、恐懼以及疼痛對患兒身體、生理和心理的影響等不容忽視[5-7]。雖然患兒疼痛管理證據(jù)在不斷增加，但患兒疼痛管理循證實(shí)踐現(xiàn)狀不容樂觀[8-10]。患兒急性疼痛在住院患兒中普遍存在，而外周靜脈穿刺[11-12]是導(dǎo)致住院患兒疼痛最直接的原因之一，且4～11歲患兒疼痛體驗(yàn)及主觀感受最明顯[13]。如何促進(jìn)基于證據(jù)的4～11歲患兒外周靜脈穿刺疼痛管理最佳實(shí)踐的實(shí)施，成為兒科臨床醫(yī)護(hù)人員需解決的問題。本研究遵循JBI(Joanna Briggs Institute)循證實(shí)踐步驟，將4～11歲患兒外周靜脈穿刺疼痛管理的最佳證據(jù)應(yīng)用于兒科臨床護(hù)理工作，以提高患兒疼痛管理水平。現(xiàn)報告如下。

1 方法

1.1基線審查(第1階段)

1.1.1組建證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目小組 項(xiàng)目小組由我院本科、碩士及博士學(xué)歷的10名成員組成，其中護(hù)理部主任1人，參與項(xiàng)目設(shè)計和決策；科護(hù)士長1人，負(fù)責(zé)流程控制和推進(jìn)；接受過臨床實(shí)證應(yīng)用項(xiàng)目系統(tǒng)培訓(xùn)的組長1人(護(hù)士長)，負(fù)責(zé)對組員進(jìn)行質(zhì)量審查方法學(xué)的培訓(xùn)、證據(jù)應(yīng)用實(shí)施程序設(shè)計及項(xiàng)目協(xié)調(diào)、教育實(shí)施等；接受過循證及證據(jù)轉(zhuǎn)化培訓(xùn)的專業(yè)人員2人，負(fù)責(zé)證據(jù)總結(jié)、數(shù)據(jù)匯總及分析；病區(qū)骨干護(hù)士4人，參與教育實(shí)施、人員溝通和數(shù)據(jù)收集，負(fù)責(zé)疼痛評估與疼痛管理的教育培訓(xùn)等；副主任醫(yī)師1人，負(fù)責(zé)臨床藥物使用決策，構(gòu)建一個自上而下的支持體系，確保最佳實(shí)踐的實(shí)施、推進(jìn)和維持。

1.1.2確定循證問題 依據(jù)PIPOST構(gòu)建模式，將臨床問題轉(zhuǎn)化為循證問題。(1)循證實(shí)踐目標(biāo)人群P(Population)：兒科行外周靜脈穿刺的4～11歲患兒。(2)干預(yù)措施I(Intervention)：I1為疼痛的評估；I2為疼痛的測量；I3為疼痛的管理；I4為疼痛的干預(yù)。(3)證據(jù)應(yīng)用的實(shí)施者P(Professional)：兒科護(hù)士，醫(yī)師。(4)結(jié)局O(Outcome)：O1為護(hù)士依據(jù)證據(jù)進(jìn)行外周靜脈穿刺疼痛管理的執(zhí)行率；O2為患兒疼痛評分、穿刺哭鬧時間、心率及血氧飽和度變化差值；O3為患兒醫(yī)療恐懼評分。(5)證據(jù)應(yīng)用場所S(Setting)：兒科病房。(6)證據(jù)資源的類型T(Type of Evidence)：指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價。

1.1.3證據(jù)總結(jié)及質(zhì)量審查指標(biāo)的制訂

1.1.3.1文獻(xiàn)檢索 按“6S”模型[14]系統(tǒng)檢索兒童疼痛管理相關(guān)的最佳證據(jù)。檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方和PubMed數(shù)據(jù)平臺；美國指南網(wǎng)(National guideline clearinghouse，NGC)、蘇格蘭學(xué)院指南網(wǎng)(Scottish intercollegiate guidelines network，SIGN)、英國國家衛(wèi)生與臨床評價機(jī)構(gòu)(National institute for health and clinical excellence，NICE)、新西蘭指南協(xié)作組(New zealand guidelines group，NZGG)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(Registered nurses' association of ontario，RNAO)、JBI循證衛(wèi)生保健中心、Cochrane協(xié)作網(wǎng)(Cochrane library)、中國醫(yī)脈通指南網(wǎng)及相關(guān)疼痛協(xié)會網(wǎng)，如：國際疼痛學(xué)會(International association for the study pain，IASP)、美國疼痛協(xié)會(American pain society,APS)、英國疼痛協(xié)會(The british pain society，BPS)等。中文檢索詞為：“疼痛” “止痛” “鎮(zhèn)痛” “兒童” “兒科” “青少年”；英文檢索詞為：“Pain” “Analgesia” “Child” “Children” “Pediatric” “Teenager” “Adolescent”。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為急性疼痛、操作性/針刺性疼痛的住院患兒；文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為慢性疼痛(癌痛)、術(shù)后疼痛患兒。

1.1.3.2文獻(xiàn)評價 由2位循證小組成員分別對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選和資料的提取，如意見不同，則與第3位小組成員進(jìn)行商量并裁定。使用AGREE II[15]對納入的指南進(jìn)行質(zhì)量評價。每個領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分=[(該領(lǐng)域?qū)嶋H得分-該領(lǐng)域最小可能得分)/(該領(lǐng)域最大可能得分-最小可能得分)]×100%，得分越高表明該指南在該領(lǐng)域的方法學(xué)質(zhì)量越好。系統(tǒng)評價采用AMSTAR(Assessment of multiple systematic reviews)[15]進(jìn)行評價，最后納入8篇臨床實(shí)踐指南[16-23]，1篇證據(jù)總結(jié)[24]，3篇系統(tǒng)評價[25-27]。

1.1.3.3總結(jié)證據(jù)、生成及轉(zhuǎn)化質(zhì)量審查指標(biāo) 按照疼痛評估、疼痛測量、疼痛管理、疼痛干預(yù)4個方面，提取和匯總相關(guān)證據(jù)23條，依據(jù)FAME[28]原則進(jìn)行評價證據(jù)，即可行性(Feasibility)、適宜性(Appropriateness)、臨床意義(Meaningfulness)和有效性(Effectiveness)，并轉(zhuǎn)化為15條審查指標(biāo)，見表1。

表1 證據(jù)轉(zhuǎn)化質(zhì)量審查表

1.1.4基線審查 持續(xù)時間為2018年9月1日-10月31日，采用由15條審查指標(biāo)制定的查檢表、一般情況調(diào)查表、兒童醫(yī)療恐懼量表[29]、兒童臉譜疼痛自我報告評分量表修訂版(Faces pain scale-revised,FPS-R)[30]進(jìn)行基線審查。

1.1.4.1研究對象 對我科22名護(hù)士及2018年9月1日-10月31日入住我院的84例住院患兒進(jìn)行研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒年齡4～11歲，認(rèn)知能力和表達(dá)能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：體溫高于37.5 ℃(因?yàn)榘l(fā)熱對疼痛有影響)、疾病因素導(dǎo)致的疼痛、6 h內(nèi)服用任何解熱鎮(zhèn)痛藥物及病情危重患兒。

1.1.4.2資料收集方法 (1)現(xiàn)場查看：查看科內(nèi)“患兒靜脈輸液的操作標(biāo)準(zhǔn)里是否包含疼痛評估”及有無建立患兒外周靜脈穿刺疼痛評估干預(yù)流程；針對指標(biāo)11，查看科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本及晨會提問本。(2)訪談法：審查指標(biāo)11～15，通過訪談了解護(hù)士對基于證據(jù)的患兒外周靜脈穿刺疼痛管理知識的掌握情況，以及是否采用多種策略減輕疼痛。(3)查檢表：結(jié)合15條審查指標(biāo)，自行設(shè)計“4～11歲兒童靜脈穿刺疼痛評估及干預(yù)查檢表”。(4)護(hù)理電子病歷：針對指標(biāo)1、3～8查閱護(hù)理電子病歷中的疼痛評估單評分記錄情況。(5)問卷調(diào)查及量表評分法：征得患兒父母同意，由其父母填寫一般情況調(diào)查表。從患兒入院后首次行外周靜脈穿刺治療時收集資料，從扎止血帶開始至松止血帶為時間點(diǎn)，對患兒進(jìn)行心率、血氧飽和度監(jiān)測，分別記錄心率、血氧飽和度的最大最小值。穿刺結(jié)束后20 min內(nèi)完成醫(yī)療恐懼量表及FPS-R疼痛評分量表，采用研究者問填和患兒自己作答的方式完成調(diào)查。

1.2循證實(shí)踐(第2階段) 小組在對基線審查的結(jié)果進(jìn)行分析后，明確了將審查指標(biāo)落實(shí)到實(shí)踐中的6條障礙，并根據(jù)目前病區(qū)的情況提出了相應(yīng)的策略。

1.2.1障礙因素分析 每條審查指標(biāo)均采用魚骨圖分析，經(jīng)小組討論確定存在的障礙因素為：(1)兒童靜脈輸液操作評分標(biāo)準(zhǔn)中未提及疼痛評估條目。(2)護(hù)士對基于循證的兒童外周靜脈穿刺疼痛管理知識掌握不夠，也未予重視。(3)家長對兒童外周靜脈穿刺疼痛管理知識不了解。(4)患兒年齡小，由于認(rèn)知發(fā)育水平的局限性，疼痛表達(dá)不清，易被忽視。(5)缺乏針對外周靜脈穿刺疼痛管理的培訓(xùn)。(6)缺乏冷冰振動裝置。

1.2.2改進(jìn)措施

1.2.2.1組織及流程的循證變革 在護(hù)理部主任、科護(hù)士長、病區(qū)主任的支持下，2018年11月1日-12月31日完成循證實(shí)踐組織及流程變革。(1)修訂、完善“兒童靜脈輸液操作評分標(biāo)準(zhǔn)”：新增“評估患兒既往穿刺經(jīng)歷、疼痛體驗(yàn)及恐懼心理，根據(jù)患兒不同年齡階段、不同喜好，實(shí)施系統(tǒng)化、個性化干預(yù)。(2)制定患兒外周靜脈穿刺疼痛評估-干預(yù)-評價記錄流程，并將流程圖張貼于穿刺室墻壁上。(3)完善患兒疼痛評估的電子記錄表，將FPS-R評分量表修訂版導(dǎo)入電子護(hù)理評估系統(tǒng)里，疼痛原因增加針刺操作性疼痛選項(xiàng)，護(hù)士評估時勾選此項(xiàng)并將疼痛評分備注記錄。(4)編寫患兒靜脈穿刺疼痛管理手冊。強(qiáng)調(diào)患兒靜脈穿刺疼痛管理的重要性及如何預(yù)防和減輕疼痛。

1.2.2.2開展患兒疼痛管理知識培訓(xùn)，做好家長信息支持 根據(jù)提取的23條證據(jù)總結(jié)，結(jié)合趙繼軍《疼痛護(hù)理學(xué)》[31]和納入指南(WHO兒童疼痛用藥指南[22])，設(shè)置兒童疼痛知識培訓(xùn)課程，共9次課程，每周2次全體護(hù)理人員晨會學(xué)習(xí)。一篇系統(tǒng)評價表明[32]，在孩子接受醫(yī)療操作前，對父母實(shí)施支持和教育能降低他們的痛苦。我們也對患兒家長開展疼痛知識科普教育講座，提供信息支持。

1.2.2.3對患兒實(shí)施系統(tǒng)化、個性化的疼痛干預(yù)措施 采用認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合物理療法干預(yù)疼痛，具體措施：(1)穿刺前30 min，責(zé)任護(hù)士首先與患兒及家長進(jìn)行訪談，將穿刺過程、注意事項(xiàng)以及患兒家長配合要點(diǎn)等信息予以告知，讓患兒及家長做好充分的信息準(zhǔn)備；了解患兒既往穿刺史及疼痛體驗(yàn)，預(yù)估疼痛，建立良好合作關(guān)系；針對不同年齡段、不同喜好的患兒發(fā)放網(wǎng)購疼痛教育繪本，如：《打針，我不怕》《我不怕疼》《你好，安東醫(yī)生》，同時觀看宣教動畫《我不怕打針》，提前幫助患兒消除對靜脈穿刺的恐懼。(2)從患兒入穿刺室開始，執(zhí)行轉(zhuǎn)移注意力及榜樣式鼓勵的方法。轉(zhuǎn)移注意力包括播放患兒平時喜歡的動畫片，互動玩具/玩偶、吹氣球、談?wù)撆c操作無關(guān)的話題；穿刺結(jié)束時采取榜樣式鼓勵，包括設(shè)立表揚(yáng)榜，予以大紅花/大拇指貼紙/小玩具進(jìn)行激勵，輔以競爭激勵和精神激勵法，做好情緒安撫和表揚(yáng)激勵。(3)物理療法：引進(jìn)美國冷冰振動裝置[24]。該裝置聯(lián)合冷和振動的專利技術(shù)，干擾大腦接收疼痛的信號，使針刺部位產(chǎn)生麻木感。其包含蓄電式振動電機(jī)(蜜蜂外形)、冷敷片(翅膀)、一體式止血帶3部分。選好靜脈消毒皮膚后，將小蜜蜂置于穿刺上方并捆扎止血帶，打開開關(guān)啟動冷冰振動裝置15s后，進(jìn)行穿刺、固定等操作，直至穿刺結(jié)束時關(guān)閉裝置。

1.3第2次審查(第3階段) 將現(xiàn)有最佳證據(jù)整合應(yīng)用之后，于2019年1月1日-3月1日，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的84例4～11歲住院兒童作為循證實(shí)踐研究對象，比較證據(jù)應(yīng)用前后15條審查指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況、患兒外周靜脈穿刺疼痛評分、醫(yī)療恐懼及患兒心率、哭鬧時間、血氧飽和度變化差值。所有數(shù)據(jù)收集方法同基線審查階段。

2 結(jié)果

2.1研究對象的一般資料 證據(jù)應(yīng)用前后兩組患兒在性別、年齡、疾病屬性、是否為獨(dú)生子女、居住地、患兒父母文化等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

2.2證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士最佳證據(jù)的執(zhí)行情況 見表2。

表2 證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士最佳證據(jù)的執(zhí)行情況 %

2.3證據(jù)應(yīng)用前后患兒疼痛、醫(yī)療恐懼、哭鬧時間及心率、血氧飽和度差值比較 見表3。

表3 證據(jù)應(yīng)用前后患兒疼痛、醫(yī)療恐懼、哭鬧時間及心率血氧飽和度差值比較

3 討論

3.14～11歲兒童外周靜脈穿刺疼痛管理最佳證據(jù)應(yīng)用的意義 近年來，兒童疼痛管理的指南及相關(guān)證據(jù)多為國外學(xué)者制定，國內(nèi)兒童疼痛管理效果一直不理想，兒科護(hù)士疼痛管理知識及態(tài)度存在缺陷[33]。本項(xiàng)目著重關(guān)注兒童靜脈穿刺疼痛管理策略的循證來源，基于證據(jù)提出4～11歲兒童疼痛評估的科學(xué)工具(兒童臉譜疼痛自我報告評分FPS-R量表)，強(qiáng)化培訓(xùn)護(hù)理人員外周靜脈穿刺疼痛管理，完善疼痛評估-干預(yù)-評價記錄流程，開展兒童疼痛管理知識培訓(xùn)，提高護(hù)士疼痛管理能力。結(jié)果顯示證據(jù)應(yīng)用后，護(hù)士最佳證據(jù)的執(zhí)行情況較前改善。同時采用非藥物干預(yù)措施的循證證據(jù)，證據(jù)應(yīng)用后患兒外周靜脈穿刺疼痛減輕，醫(yī)療操作性恐懼降低(P<0.01)，患兒哭鬧時間較前縮短(P<0.05)，患兒心率及血氧飽和度變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮原因可能為患兒哭鬧不配合，肢體扭動等導(dǎo)致脈氧監(jiān)護(hù)儀未能快速準(zhǔn)確監(jiān)測到患兒心率、血氧飽和度，從而造成結(jié)果偏差，也有待后續(xù)進(jìn)一步的研究來證實(shí)。

3.24～11歲患兒外周靜脈穿刺疼痛管理最佳證據(jù)應(yīng)用的可行性 本次證據(jù)應(yīng)用，通過護(hù)理人員操作標(biāo)準(zhǔn)的修訂、冷冰振動裝置的引進(jìn)、疼痛評估標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范及相關(guān)流程的建立等，將4～11歲兒童外周靜脈穿刺疼痛管理的證據(jù)整合到日常臨床工作中，證據(jù)應(yīng)用減輕了患兒外周靜脈穿刺疼痛和醫(yī)療恐懼，規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員疼痛管理行為，提升了患兒家長、醫(yī)護(hù)人員對于兒童疼痛管理的認(rèn)知和重視。但部分證據(jù)如“分散注意力(看電視、讀本、萬花筒)”“記錄疼痛評分、干預(yù)措施及干預(yù)后反應(yīng)”在臨床應(yīng)用中遇到一些障礙，這與護(hù)士治療護(hù)理工作繁忙，這些措施會花費(fèi)較多時間而未能全部執(zhí)行有關(guān)，也說明護(hù)理人員“知信行”方面的行為改變在短時間內(nèi)難以完全實(shí)現(xiàn)，后期我們將進(jìn)一步采取強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)力，促進(jìn)護(hù)士依據(jù)循證進(jìn)行護(hù)理實(shí)踐的行為。

3.3兒童醫(yī)療操作性疼痛管理的后續(xù)研究方向 國內(nèi)目前仍有大量兒科住院患兒經(jīng)歷著疼痛，而且這些疼痛是可以治療和預(yù)防的，其中操作性疼痛占據(jù)很大比例。疼痛作為第五大生命體征，給兒童帶來了各種近期和遠(yuǎn)期不良影響。由于兒童的認(rèn)知功能尚未充分發(fā)育，其痛覺閾值比成人低，特別是在醫(yī)療操作性疼痛反應(yīng)中[3]，他們會經(jīng)歷無法預(yù)測的劇烈疼痛，會導(dǎo)致心率增加、血壓升高、顱內(nèi)壓增高、行為改變、社交障礙等[35]。美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合委員會高度重視兒童疼痛管理，建議在醫(yī)療操作前對所有兒科患者實(shí)施預(yù)防性疼痛管理[36]。未來我們將持續(xù)關(guān)注兒童醫(yī)療操作性疼痛管理領(lǐng)域，進(jìn)一步擴(kuò)大疼痛管理的循證實(shí)踐領(lǐng)域至兒科各種醫(yī)療操作，如深靜脈置管、腰椎穿刺、骨髓穿刺、腎臟活檢穿刺術(shù)等，并努力將疼痛預(yù)防和控制擴(kuò)展到每一位住院兒童的每一次醫(yī)療護(hù)理操作中，相信兒童疼痛控制會越來越好。

4 小結(jié)

本項(xiàng)目以循證證據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合本科室的實(shí)際情況，構(gòu)建4～11歲患兒外周靜脈穿刺疼痛管理最佳實(shí)踐方案。通過組織及流程的循證變革、教育培訓(xùn)、干預(yù)實(shí)施、嚴(yán)格的質(zhì)量控制等，顯著提高了護(hù)士對基于證據(jù)的患兒外周靜穿刺疼痛管理最佳實(shí)踐的執(zhí)行率。通過引進(jìn)美國冷冰振動裝置，成功將證據(jù)應(yīng)用于臨床，減輕外周靜脈疼痛，降低患兒醫(yī)療恐懼，改善患兒及家長的就醫(yī)體驗(yàn)。同時規(guī)范兒科護(hù)士外周靜脈穿刺疼痛管理的護(hù)理行為，提升了兒科專科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。