護理敏感指標監測在降低急性心肌梗死患者便秘發生率的應用研究

范羽飛 常蕓

(南京醫科大學附屬南京醫院心內科CCU，江蘇 南京 210006)

質量管理的目的在于使護理活動符合工作要求和滿足患者需求。護理敏感指標(Nursing sensitive index monitoring ,NSIM))是質量管理的重要工具，能定量評價和監測護理管理質量，其結果能敏感、客觀、真實地反映護理質量的水平[1-2]。新一輪等級醫院評審標準中特別強調專科護理質量監測指標的建立[3]， 江蘇省護理學會明確要求心內科進行急性心肌梗死(Acute myocardial infraction，AMI)患者便秘發生率指標的監測。便秘是導致患者發生心血管事件及生命危險的常見誘因之一[4]，Salmoirago等[5]對93 676例患者進行了平均6.9年的觀察研究發現：中度便秘人群中發生心腦血管事件的概率是14.2次/1 000人年；每年重度便秘者發生心腦血管事件為19.1次/1000人次；無便秘者心腦血管事件發生率僅為9.6次/1 000人次?；颊咄蛴昧ε疟阏T發心律失常、心絞痛、心力衰竭、心源性休克，甚至猝死[6]。有資料報道[7]，AMI患者的便秘發生率高達40%～60%。我科從2018年3月起進行該項護理敏感指標的監測，在降低AMI患者便秘發生率中取得了一定的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年9月-2018年8月收入我院心內科監護病房(Cardiology intensive care unit，CCU)的626例患者作為研究對象，納入標準：符合AMI診斷標準[8]；意識清楚可正常交流；知情同意并配合此研究。排除標準：入住CCU<72 h(含轉科、自動出院、死亡患者)；既往有便秘史(使用通便藥物或手法亦不能正常排便的患者)；患有主動脈夾層、腹主動脈瘤、消化道出血、急腹癥、腸道器質性病變者；對通便藥物過敏的患者。實際入選536例患者，將2017年9月-2018年2月的271例患者作為對照組，其中男性179例，女性92例，平均年齡(60.53±14.49)歲，急性ST段抬高性心肌梗死192例，急性非ST段抬高性心肌梗死79例；將2018年3-8月的265例患者作為觀察組，其中男性170例，女性95例，平均年齡(61.42±13.81)歲，急性ST段抬高性心肌梗死190例，急性非ST段抬高性心肌梗死75例，兩組患者在年齡、性別、診斷、便秘程度、排便輔助用藥等方面，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過倫理審查(倫理委員審查號：KY2010004)。

1.2方法

1.2.1對照組 入院時評估患者既往的排便次數、性狀及輔助用藥情況，每日監測患者的排便情況，≥3d未排便者視為排便異常[9]，責任護士按排便護理常規給予飲食宣教、腹部熱敷或按摩，遵醫囑使用口服通便藥物或輔助通便措施。

1.2.2觀察組

1.2.2.1成立敏感指標監測小組 核心成員共7人，包括主治醫師1人負責規范治療，臨床藥師1人負責規范用藥，病區護士長1人，護理組長1人(為心血管專科護士)、骨干護士3人，護理組主要負責制定宣教資料、規范流程、質量控制和對護士進行培訓考核。參與實施和數據收集由考核合格的26名護士完成。

1.2.2.2細化標準,明確指標內容 (1)患者入院第1天起，遵醫囑使用緩瀉劑“便塞停”5 mg睡前口服。(2)第2天起由白班護士對患者及家屬進行預防便秘知識和飲食宣教,發放宣傳資料并進行微信相關知識的推送。(3)若患者連續2 d未排便行腸鳴音聽診及腹部按摩3次/d，三餐后30 min進行。聽診方法：將聽診器放在患者右下腹部聽診1 min，評估患者有無腸鳴音減弱或消失。腹部按摩方法：患者取仰臥位，兩腿屈曲，操作者立于患者左側，將雙手放于患者右下腹部，順結腸走向，自右下腹順時針方向進行推揉按摩，由慢到快、由輕到重，再用雙手掌按上述部位交替壓迫，以刺激結腸蠕動，5～10 min/次[10]。(4)若患者連續3 d未排便遵醫囑予開塞露20 mL肛注。(5)4 d及以上未排便，遵醫囑予低壓灌腸，具體方法：將40 mL開塞露抽入注射器內，注射器吸頭與一次性吸痰管相連，患者取左側臥位，抬高臀部10 cm，潤滑吸痰管后插入肛門深度15～20 cm，將開塞露緩慢注入，囑患者保留5～10 min后再排便[11]。

1.2.2.3建立排便觀察及措施落實登記表 (1)分表：入院時責任護士填寫患者入院的時間，觀察并記錄排便的次數、性狀及排便過程，根據住院時長及排便情況落實對應的護理措施并記錄。(2)匯總表：患者出院或轉科后計算患者住院總日數，匯總排便總次數及排便過程。(4)敏感指標監測及質量控制：由敏感指標小組中的護士長，護理組長和骨干護士共5人負責完成，每日落實檢查，對照CCU危重患者護理記錄單、體溫單，檢查分表排便次數、性狀及過程填寫是否完整，每日措施落實的情況及效果。同時將此項列入病房專科質量考核項目進行質量控制，接受大科及護理部的檢查。每月由監測小組成員統計數據，匯總質量控制中存在的問題，每月組織全體護士進行原因分析，落實整改措施并進行跟蹤驗證。

1.2.3AMI患者排便的安全監測 排便應在心電監護下床邊完成，備好急救藥品和器材。當心率增加>20次/min，舒張壓≥110 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，與靜息時比較收縮壓升高>40 mmHg 以上，或收縮壓下降>10 mmHg；明顯的室性、房性心動過速、Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯；心電圖有ST動態改變；出現如胸痛、明顯氣短、心悸和呼吸困難等癥狀時，及時終止排便，并進行應急處置[12]。

1.3評價方法

1.3.1排便時間 記錄兩組患者入院后的首次排便時間。

1.3.2便秘發生率 便秘的診斷標準[13]：(1)排便次數減少(每周排便少于3次)，由于CCU患者住院時間長短不一，為方便臨床護士采集數據：將每周排便次數小于3次的時間節點細化為：<0次/3 d；<1次/4 d；<2次/5～6 d；<3次/7 d；(1)糞便干硬：參考Bristol糞便分型標準。1型：顆粒樣硬球；2型：香腸狀但表面凹凸粗糙；3型：香腸狀但表面有裂痕；4型：像香腸或蛇一樣且表面光滑；5型：斷邊光滑的柔軟塊狀；6型：粗邊蓬松塊，糊狀大便；7型：純液態，無固體塊。1、2型表示有便秘[14]。(3)排便困難：排便困難包括排便費力、排出困難、排便不盡感、排便費時及需手法輔助排便。排便困難程度分為4級。I級：排便正常；Ⅱ級：僅有下墜感、不適感；Ⅲ級：下墜感、不適感明顯或有便頻，但排便困難且量少，較少出現腹痛或肛門燒灼感；Ⅳ級：經常出現腹痛或肛門燒灼感，影響排便。Ⅲ級及以上表示便秘[15]。以上3項中符合1項的患者即為便秘。計算方法：便秘發生率=(單位時間內發生便秘的AMI患者/單位時間內符合入選的AMI患者總數)×100%。

1.3.3排便時的并發癥 心律失常、心絞痛、心力衰竭、猝死的發生情況。

2 結果

2.1兩組患者入院后首次排便時間及便秘發生率比較 見表1。

表1 兩組患者入院后首次排便時間及便秘發生率比較 例(%)

2.2兩組患者排便期間并發癥發生情況比較 見表2。

表2 兩組患者排便期間并發癥發生情況比較 例(%)

3 討論

3.1實施護理敏感指標監測可降低AMI患者的便秘發生率 本研究在便秘常規預防措施的基礎上，系統地規范了便秘的預防及干預措施，制定腹部聽診、腹部按摩及AMI患者低壓灌腸的操作標準，培訓考核并進行質量控制，從表1中可知，實施護理敏感指標監測后患者便秘發生率由55%降低至36.2%，差異有統計學意義(P<0.05)。護理敏感指標是對?？谱o理質量的管理和控制，實施指標監測能敏感、客觀、科學地評價臨床護理質量，促進護理服務的規范化和標準化[16]。夏春香等[17]的研究表明，應用護理敏感指標能有效提高乙型肝炎孕產婦的健康教育質量。杜寧娜等[18]報道，在敏感指標監測下的中藥擦浴皮膚去定植，能有效預防神經外科重癥監護患者的多重耐藥菌感染。栗靜等[20]對依諾肝素鈉腹壁注射血腫進行了護理敏感指標監測，有效預防了皮下血腫的發生。分析原因，“指標”是管理者設定目標、推進工作和評估改善的重要工具。有效應用護理敏感質量指標，對于提升護理質量管理水平，改善護理服務質量有著重要的意義[21]。通過敏感指標的監測，提高了護理人員對專科質量的重視程度，基于數據進行科學的分析，抓住重點環節，持續改進，提高護理質量和專科內涵。

3.2實施護理敏感指標監測后患者首次排便時間提前AMI患者由于心肌缺血缺氧壞死，心輸出量不同程度的減少，臥床排便習慣改變和CCU相對開放的環境暴露隱私等多種原因導致患者拒絕排便，甚至希望通過減少進食的方式避免排便，Mostafa等[22]觀察研究顯示，重癥監護病房患者的便秘發生率可超過80%。調查顯示A型性格的AMI患者中有77.9%不遵醫囑方式排便[23]，導致排便反射受到抑制，糞便殘留。同時，嗎啡、哌替啶、鈣離于拮抗劑等藥物有抑制腸蠕動的副作用，加上大量出汗，嘔吐或發熱等癥狀導致水電解質失衡加重便秘的發生[4]，因此入院后早期排便特別是首次排便顯得尤為重要。本研究從入院當日起，根據AMI診斷及治療指南給予緩瀉劑口服保持大便通暢，避免用力排便導致心臟破裂、心律失常或心力衰竭[10,24]。第2天護理人員通過語言、文字、微信推送等多種方式共同教育患者及家屬，若連續2d及以上未排便則按照監測指標制定的細化內容實施相應的措施，并且由質控小組檢查，保證落實。從表1可見，對照組54.3%的患者能在入院1d完成首次排便，明顯高于觀察組的16.6%，大于3d才完成首次排便的對照組占43.9%，觀察組僅占8.3%，差異均有統計學意義(P<0.05)。觀察組患者糞便干結和排便困難程度也明顯減少。由此可見，敏感指標的監測保證了預防措施的有效落實，患者首次排便時間提前，順利排便，減少了便秘的發生。

3.3實施護理敏感指標監測后減少了AMI患者排便期間的并發癥 患者在排便時需要腹肌收縮、膈肌向下運動，同時使胸腔內壓力降低，而這一系列過程需非常用力才可完成[25]。排便時由于心率增快、血壓上升，心臟負荷加重、耗氧量增加，影響冠狀動脈的供血，易誘發嚴重的心律失常、心力衰竭，嚴重時可因心臟驟停導致休克或猝死[26]。袁紹倫等[27]報道，44例患者中，9例在用力排便時誘發心血管事件，其中2例死亡。本研究表明，將AMI患者便秘發生率作為敏感指標監測后，在排便并發癥方面，對照組總共發生心律失常12例，心絞痛10例，心力衰竭6例，明顯較觀察組減少，差異有統計學意義(P<0.05)。AMI患者排便時均在床邊嚴密監護下完成，因此猝死的得到了較好的控制，雖然兩組在猝死并發癥比較差異無統計學意義，但從發生例數上觀察組還是有明顯減少的。由此可見，實施敏感指標監測后，不僅減少了便秘的發生同時保證了患者的安全。

綜上所述，AMI患者便秘發生率作為敏感指標監測后，明確了預防便秘的具體干預時間和方法，并且小組成員對全過程進行質量控制，正是因為有了明確的過程質量標準，最終才實現便秘結果指標的下降。一直以來，護理管理者用較多的時間實施檢查、監督和改進，但管理質量往往只能通過迎接檢查和評審體現，對管理過程缺乏規范的質量標準，亦無法反應對患者健康結局的影響。護理敏感指標是對護理質量的數據化測定，是客觀評價臨床護理質量及護理活動成效的科學工具[28]。敏感指標科學化、精細化的評估、觀察、預防、干預患者的排便，有效監測結果，通過數據的變化反映護理效果既直觀又有效，值得在臨床工作中推廣。因本研究為回顧性研究，且開展該項監測指標的時間較短，后期將進一步做好環節把控，以期進一步降低AMI患者便秘發生率。