早期下床開始時間對全膝關節置換術患者功能恢復的影響研究

朱倩蘭 金佳 宋宏暉 艾紅珍

(蘇州大學附屬第二醫院,江蘇 蘇州 215004)

骨關節炎(Osteoarthritis，OA)是由于關節軟骨等受到破壞引起的一種常見的退行性骨關節疾病，是導致老年人殘疾的主要原因之一[1]。據報道，截至2010年，全球約有2.5億人患有OA，這給患者和社會帶來了沉重的負擔[2]。全膝關節置換術(Total knee arthroplasty，TKA)是指通過切除無法修復的關節面，采用人工假體代替損壞的關節，以期達到消除關節疼痛、恢復關節功能及改善患者生活質量的目的[3]。TKA廣泛應用于OA、創傷性關節炎和類風濕關節炎等疾病，目前我國已有近40萬人行TKA，且隨著人口老齡化的加重，手術數量呈逐年遞增趨勢[4-5]。TKA術后早期行膝關節功能鍛煉可防止肌肉萎縮和關節黏連，促進股四頭肌肌力恢復和靜脈回流，對縮短住院時間和加速康復進程具有至關重要的作用[6]。目前國內外對術后早期下床開始時間尚無統一標準。2010年美國骨科護士協會推薦 TKA 患者最佳下床活動開始的平均時間為從麻醉恢復室轉出后的16h[7]，而《中國髖、膝關節置換術加速康復-圍術期管理策略專家共識》推薦手術當天即可下床活動。關節置換患者術后早期下床的系統綜述顯示[8]，早期下床活動主要指術后 24 h 在床邊坐立，術后 48 h 內行走，并強調早期離床的重要性。目前國內外多數研究認為 TKA 患者術后早期下床活動時間在術后第1天，但并未明確術后何時開始下床活動最利于患者康復。因此，根據既往文獻報道[7-8]，我們將早期下床開始時間細化為術后16 h、術后20 h和術后24 h。旨在探討不同早期下床開始時間對TKA患者術后功能恢復的影響，為指導術后康復鍛煉提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2019年1-9月入住我院關節外科50～80歲的膝關節OA患者共90例，每季度第1月入院者設為對照組，共30例，每季度第2月入院者設為觀察A組，共30例，每季度第3月入院者設為觀察B組，共30例。納入標準：(1)符合膝關節OA診斷標準：膝關節反復勞累或創傷史，膝關節疼痛和僵硬，活動后加重，后期關節疼痛持續，活動明顯受限，X線顯示關節間隙狹窄，髕骨、股骨髁及脛骨平臺關節緣可見唇樣骨質增生。(2)初次進行單側全膝關節置換術。(3)由同一組醫生實施手術，術中假體安放位置滿意。(4)病情允許早期下床活動(生命體征平穩、疼痛視覺模擬評分≤4分、無活動性出血、傷口引流液<100 mL/h，術前檢查已排除肺部感染、深靜脈血栓等并發癥)。(5)患者溝通理解能力正常。排除標準：(1)近3個月患側膝關節行關節腔穿刺術。(2)既往有膝關節手術史。(3)合并其他導致活動受限的疾病。本研究經我院倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。經比較，3組患者年齡、性別等一般臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組患者一般資料比較 例

1.2方法 術前對所有患者宣教康復鍛煉計劃，演示并教會患者直腿抬高、踝泵運動、下床活動和助行器使用方法等。由同一組手術醫師按相同治療方案進行手術，術后患肢伸直并抬高10～15 cm，切口周圍予冰袋冷敷 48 h，立即指導患者進行踝泵運動，20次/h，5～10 s/次。觀察A組在術后16 h開始下床活動，觀察B組在術后20 h開始下床活動，對照組在術后24 h開始下床活動。首次下床活動內容：患者下床前先于45°半臥位3 min，再于床邊坐位5 min，并主動伸屈膝關節至少10次，最后在攙扶下于床邊站立3 min。首次下床活動第2天于室內行走10～30 m，第3天室內行走30～50 m，第4天室內行走50～80 m，逐步增加步行距離。若患者應開始首次下床活動，但正處于夜間睡眠或主訴不適,不能進行下床活動時將其從本研究中剔除，而不進入其他組別，以上時間點在實施過程中有前后30 min的時間范圍。在下床活動過程中注意全程觀察患者有無不適，及時進行處理。

1.3觀察指標 比較3組患者術后第3天、第5天膝關節最大屈曲、最大伸直角度及借助步行器行走距離；比較3組患者術后第7天、術后1月、術后3月膝關節評分(Hospital for special surgery knee score，HSS)和日常生活能力評分(Activities of daily living，ADL)，術后1月和3月評分由門診康復醫生進行評估。

2 結果

2.13組患者膝關節活動能力比較 見表2。

表2 3組患者膝關節活動能力比較

2.23組患者HSS、ADL評分比較 見表3。

表3 3組患者HSS、ADL評分比較 分

3 討論

3.1早期下床活動可以更有效地恢復膝關節功能 膝關節OA是一種常見于老年人的退行性骨關節疾病，病情嚴重時可導致膝關節不穩、疼痛和畸形，嚴重影響老年人的生活質量[7]。TKA是目前治療OA較為成熟的手術方式，術后積極進行康復鍛煉是手術成功的關鍵，而選擇合適的早期下床開始時間則是進行康復鍛煉的重要一環[8]。我們的研究結果顯示：3組患者在術后第3天膝關節最大伸直角度、最大屈曲角度及借助步行器行走距離差異無統計學意義 (P>0.05)，在術后第5天膝關節最大伸直角度差異亦無統計學意義(P>0. 05)，但最大屈曲角度及借助步行器行走距離差異明顯(P<0. 05)，其中觀察A組屈曲角度最大，借助步行器行走距離最遠(P<0. 05)。

3.2早期康復鍛煉可以改善生活質量，有助于患者早日康復 HSS評分是評價TKA患者術后康復鍛煉的金標準[10]，TKA 患者術后一段時間內穿衣、進餐、如廁等生活自理能力受到一定影響，故可采用 ADL量表進行評估[11]。我們研究發現，3組患者中觀察A組在術后第7天、術后1月HSS評分最高，在術后第7天ADL評分最高。表明觀察A組患者的膝關節功能恢復更好，生活質量短期內改善更佳。3組患者的療效差異可能與術后16h下床活動能夠更有效地增強股四頭肌肌力、緩解心理壓力、加強術后行走能力和改善本體感覺功能等有關[12]。

綜上所述，TKA患者在術后16h開始下床活動可更有效地恢復膝關節功能、改善生活質量，有助于患者早日康復。本研究尚有不足之處，即未對3組患者的相關手術指標(手術時間、失血量)進行比較分析，且樣本量較小，研究結果可能存在偏差，下一步可擴大樣本量，并將手術相關指標納入研究，進一步提高研究結果的價值。