兒童外陰陰道炎病原學與耐藥性分析

潘宇琛，柳 靜，劉慧麗，張 淼

(國家兒童醫學中心/首都醫科大學附屬北京兒童醫院中醫科，北京 100045)

外陰陰道炎是兒童婦科疾病中發病率最高的一類。意大利相關研究報道，外陰陰道炎約占兒童婦科疾病的61.8%[1]。我國情況類似，2018年本院小兒婦科全年就診患兒約15 000例，其中外陰陰道炎占60%以上。外陰陰道炎如果得不到恰當的治療會誘發其他相關的婦科疾病，如外陰硬化性苔蘚、情感交叉擦腿綜合征、小陰唇粘連等，可能會嚴重影響患兒的生活，導致消極情緒，影響學業及成年后的婚育和生殖健康等[2-3]。兒童不同發育時期的外陰陰道炎感染病原體譜存在差異，其中青春期以念珠菌感染多見，青春期以前以細菌感染多見[4]。目前，青春期發育普遍提前，多數兒童在10歲左右即出現發育表現，所以本研究選取年齡小于10歲的兒童作為研究對象，對2018年于本院門診就診的外陰陰道炎患兒進行回顧性研究，分析陰道分泌物細菌培養中病原菌的檢出、分布情況及藥敏試驗結果，總結兒童外陰陰道炎的臨床發病特點和復發率，為合理使用抗菌藥物及早期防治提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1—12月本院門診首次就診的外陰陰道炎患兒4 089例為研究對象，年齡0～<10歲，中位年齡6.17歲。

1.2診斷標準 外陰陰道炎診斷符合《小兒與青少年婦科學》[5]中相關標準：以外陰異味、瘙癢、燒灼感、疼痛、不適等為主訴；婦科查體見外陰皮膚紅腫，前庭黏膜或陰道黏膜充血，陰道有黃色或白色膿性分泌物。

1.3方法

1.3.1標本采集 取標本前用0.9%無菌生理鹽水充分沖洗患兒外陰部，然后用無菌棉拭子探入陰道內口約下三分之一處后輕柔旋轉取標本，標本取出后立刻送檢。

1.3.2細菌鑒定及藥敏試驗 采用美國BD公司PhoenixTM100細菌鑒定藥敏分析儀、法國生物梅里埃公司VITEK MS質譜儀及VITEK 2 Compact微生物鑒定藥敏分析系統進行細菌鑒定。藥敏試驗采用紙片擴散法，結果判斷參考美國臨床和實驗室標準協會(CLSI)發布的《關于抗微生物藥物敏感性試驗的執行標準(第29版)》。

1.4統計學處理 采用SPSS23.0軟件進行數據分析。計數資料以例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1流行病學情況 4 089例患兒中進行陰道分泌物病原菌培養的有1 513例，檢測結果陽性的有661例(43.69%)，其中0～<3歲患兒40例，3～<4歲患兒51例，4～<5歲患兒81例，5～<6歲患兒94例，6～<7歲患兒112例，7～<8歲患兒119例，8～<9歲患兒104例，9～<10歲患兒60例。2018年春季外陰陰道炎就診患兒794例，進行病原菌培養的有352例，陽性154例(43.75%)；夏季就診患兒1 268例，進行病原菌培養的有470例，陽性189例(40.21%)；秋季就診患兒913例，進行病原菌培養的有361例，陽性150例(41.55%)；冬季就診患兒1 114例，進行病原菌培養的有330例，陽性168例(50.91%);其中夏季和冬季為就診高峰。

2.2病原菌分布 661例病原菌培養陽性標本中共培養出23種、683株病原菌。其中22例患者同時感染2種病原菌，占陽性患者的3.33%。感染率最高的是流感嗜血桿菌(38.21%)，其次感染率較高的依次為化膿性鏈球菌(30.01%)、金黃色葡萄球菌(7.91%)、肺炎鏈球菌(4.83%)、副流感嗜血桿菌(3.81%)。見表1。

表1 病原菌分布情況

2.3常見病原菌藥敏試驗結果 流感嗜血桿菌對頭孢曲松、環丙沙星、美羅培南的耐藥率為0.00%，對阿莫西林/克拉維酸、頭孢唑肟、四環素、氯霉素的耐藥率在10.00%以下，對氨芐西林的耐藥率最高，為53.64%；化膿性鏈球菌對紅霉素、克林霉素的耐藥率在95.00%以上，對青霉素、萬古霉素、利奈唑胺、氧氟沙星、頭孢曲松、頭孢吡肟則高度敏感，耐藥率在3.00%以下。金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥率高達81.48%，對復方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星、莫西沙星、環丙沙星、慶大霉素均敏感，耐藥率均不超過12.00%。肺炎鏈球菌對青霉素、阿莫西林/克拉維酸、萬古霉素、利奈唑胺、左氧氟沙星、莫西沙星、頭孢噻肟、美羅培南、氯霉素均敏感，耐藥率低于10.00%。副流感嗜血桿菌對阿莫西林/克拉維酸、阿奇霉素、頭孢唑肟、頭孢曲松、美羅培南、氯霉素均敏感，耐藥率低于10.00%。無乳鏈球菌和F群鏈球菌均對紅霉素、克林霉素不敏感，耐藥率在75.00%以上，無乳鏈球菌對氧氟沙星的耐藥率為60.00%。見表2。

表2 常見病原菌(病原菌培養大于10株)耐藥率分析(%)

2.4療效及復發率 細菌培養陽性的647例患兒中，1例未給予藥物治療，1例給予藥敏試驗中的敏感抗菌藥物治療，47例給予中藥潔童陰洗液外用，598例予中西醫結合治療(潔童陰洗液聯合藥敏試驗中的敏感抗菌藥物治療)，療程1～2周(根據臨床癥狀調整)。患兒癥狀好轉，療程結束后停藥，隨訪3個月，觀察復發情況，結果顯示：中藥治療患兒復發1次的有4例，復發2次的有2例，復發4次的有1例，復發率為14.89%(7/47)；中西醫結合治療患兒復發1次的有50例，復發2次的有7例，復發3次的有9例，復發4次的有4例，復發9次的有1例，復發率為11.87%(71/598)。中藥治療與中西醫結合治療復發率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。不同病原菌感染的外陰陰道炎復發率見表3，其中普通變形菌、銅綠假單胞菌、嗜沫嗜血桿菌的復發率均大于30.00%。復發2次及以上的24例患兒復查病原菌培養的有18例，其中9例復查結果陽性；1例化膿性鏈球菌和1例流感嗜血桿菌感染患兒復查結果均為白色念珠菌感染；2例流感嗜血桿菌、2例副流感嗜血桿菌與1例無乳鏈球菌感染患兒復查結果與首次結果相同；1例化膿性鏈球菌感染患兒復查結果為流感嗜血桿菌感染；1例F群鏈球菌感染患兒復查結果為肺炎鏈球菌感染。

表3 不同病原菌感染的外陰陰道炎復發率

3 討 論

本研究中， 外陰陰道炎患兒病原菌培養陽性率為43.69%。臨床上有較多外陰陰道炎患兒癥狀非常典型，但病原菌培養結果卻為陰性，給診治增加了難度。有研究報道，應用PCR法進行病原菌檢測，陽性率可由41.94%提高到91.32%[6]，新的檢測方法的應用能明顯提高檢測陽性率，更好地服務于臨床。本研究發現，夏季和冬季是兒童外陰陰道炎的發病高峰，考慮可能與以下因素相關：(1)寒暑假就診患兒增多；(2)夏季游泳等水中娛樂活動增多，而游泳館等公共場所消毒不到位，水質較差，含病原菌較多；(3)冬季呼吸道感染高發，兒童含病原菌的手接觸外陰可能導致感染的發生。歐洲相關研究顯示，兒童外陰陰道炎主要由上呼吸道病原體感染引起，最常見的危險因素是發病前1個月發生過上呼吸道感染[7]。我國相關研究顯示，不良的生活習慣、不潔的公共場所(泳池、溫泉等)是造成兒童外陰陰道炎的常見原因[8-9]。此外，本研究中，4歲及以上年齡的兒童發病率較高，考慮可能原因為：該年齡段兒童外出活動增多，更易接觸病原菌，導致感染風險增加。

女童與成年女性相比，體內的雌激素水平低，且陰道菌群、pH值和細胞結構均不同，這就導致了致病菌譜的不同。兒童真菌性外陰陰道炎的患病率較低，本研究中白色念珠菌感染患兒僅占2.05%(14/683)，且主要為合并性早熟、青春期發育較早的患兒，說明真菌性外陰陰道炎與青春期發育造成陰道環境改變有關。此外，本研究結果顯示，兒童外陰陰道炎以細菌感染多見，流感嗜血桿菌、化膿性鏈球菌為最常見的致病菌，與目前國外相關報道一致[10]。無莢膜的流感嗜血桿菌(主要為生物Ⅱ型)不僅可以引起兒童鼻竇炎、中耳炎、肺炎，也是引起兒童外陰陰道炎的致病菌[11-12]。本院2007年報道的兒童外陰陰道炎最常見的致病菌依次為副流感嗜血桿菌(20.2%)、大腸埃希菌(17.0%)、化膿性鏈球菌(12.7%)、流感嗜血桿菌(12.4%)和肺炎鏈球菌(10.1%)[13]。與本研究結果比較，說明2007-2018年本院兒童外陰陰道炎的病原學發生了變化，此外，本院2007年、2011年均報道了大腸埃希菌為外陰陰道炎的高發致病菌[13-14]，與部分文獻研究結果一致[11，15]。但是因為大腸埃希菌為條件致病菌，外陰陰道炎取標本的位置距離肛門較近，易導致標本污染，且在正常兒童陰道中，其檢出率也較高(50.0%)[16]，近年來本院不再將其列在明確致病菌范疇，故本研究未對大腸埃希菌的檢出情況進行報道。自2019年以來，大腸埃希菌如果為優勢菌和高生長菌，本院檢驗科就視其為潛在的炎性反應病原體進行報告，臨床根據實際情況進行診治。

藥敏試驗結果顯示，紅霉素、克林霉素耐藥率普遍較高，為66.67%～100.00%，所以不推薦臨床應用此類藥物治療兒童外陰陰道炎。感染率較高的流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、副流感嗜血桿菌對阿莫西林/克拉維酸敏感，且該藥物價格便宜，不良反應少，可作為經驗用藥。國外也多推薦阿莫西林作為兒童外陰陰道炎治療的首選抗菌藥物[17-18]。對比本院2011年的相關報道，以流感嗜血桿菌為例，多種藥物的耐藥率均有不同程度上升，頭孢呋辛的耐藥率由2.30%上升至29.50%，氨芐西林的耐藥率由11.60%上升至53.64%，阿奇霉素的耐藥率由0.00%上升至18.39%，復方磺胺甲噁唑的耐藥率由46.50%上升至50.96%[14]。提示臨床應提高兒童外陰陰道炎致病菌培養比例，在治療前進行藥敏試驗，選擇高效、敏感的抗菌藥物，規范、按療程用藥，以降低耐藥菌株的產生。

本研究發現，部分少見病原菌復發率較高，普通變形菌、銅綠假單胞菌、嗜沫嗜血桿菌的復發率均大于30.00%，但復發次數低，均為1～2次，所以不能排除標本污染導致假陽性的可能。復發患兒中有2例出現白色念珠菌感染，需要警惕過度使用抗菌藥物治療導致的繼發性真菌感染。復發9次的患兒第1次病原菌培養為流感嗜血桿菌，雖根據藥敏試驗結果調整了治療方案，但仍反復發作，隨后2次病原菌培養均為陰性，陰道鏡等檢查也未見異常，最后給予中藥潔童陰洗液外用配合增強抵抗力等綜合治療數月后痊愈。對于反復發作的兒童外陰陰道炎，除了根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物外，還應首先查找復發的主要原因，如不正確的生活、護理方式等，預防措施具體包括以下幾方面：(1)增強體質，盡可能減少呼吸道感染的發生，注意手衛生，內衣與外衣分開清洗；(2)外陰護理非常重要，避免化學刺激物的接觸；(3)穿著淺色棉質內衣，少穿緊身衣褲；(4)小便后進行擦拭，保持外陰處于相對干燥的環境，大便擦拭時應從前向后，避免大便污染外陰；(5)洗澡推薦淋浴，不要用肥皂等沐浴產品清洗外陰。研究發現，持續遵循外陰護理指南不僅有助于緩解瘙癢和疼痛的癥狀，也有助于外陰陰道炎的治療[18-19]。此外，復發患兒需進一步詳細詢問病史，注意是否存在其他病原體感染，如支原體、衣原體、寄生蟲等；還應考慮陰道異物、陰道畸形等可能，必要時可考慮應用陰道鏡協助診治[20]。還有少數患兒發病可能與過敏因素有關，如果不明原因反復發生外陰陰道炎的患兒同時伴有過敏體質，可以開闊思路，嘗試應用過敏原回避和(或)抗過敏治療方案進行驗證治療[21]。本研究觀察患兒治療效果發現，單獨中藥治療和中西醫結合治療的效果均較好，停藥后復發率差異無統計學意義(P>0.05)，但是中藥治療納入的病例數過少，結果有待大樣本研究進一步證實。

4 結 論

夏季和冬季是兒童外陰陰道炎的發病高峰，感染率最高的是流感嗜血桿菌，其次為化膿性鏈球菌；積極完善病原菌培養，并根據藥敏試驗結果合理使用抗菌藥物對兒童外陰陰道炎的治療具有重要意義；中藥治療與中西醫結合治療兒童外陰陰道炎的療效均較好，復發率無明顯差異。此外，加強健康宣教，培養兒童良好的個人衛生習慣，避免反復呼吸道感染，對外陰陰道炎的預防有重要價值。