血培養陽性危急值管理及臨床應用價值評估

趙峻英，董 劍，謝鈮奇，潘莉娟，席家莊

(重慶市大足區人民醫院檢驗科，重慶 402360)

血流感染包括菌血癥和敗血癥，是臨床常見的重癥全身感染性疾病，具有高致死率的特點[1]。血培養陽性是診斷血流感染的“金標準”[2]，由于病原菌鑒定和藥敏試驗發出正式報告的時間較長，易使患者錯過抗感染治療的最佳時機，因此，細菌學專家提出了血培養陽性危急值分級報告制度[3]，該報告制度能及時向臨床提供血培養病原菌的信息，對降低患者死亡率，提高治愈率至關重要。現將本院血培養陽性危急值報告制度的實施情況及其在血流感染診斷和治療中的臨床應用價值報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2018年微生物實驗室信息系統(LIS)記錄的血培養陽性患者219例為研究對象。

1.2儀器和試劑 采用BacT/Alert-120型全自動血培養儀及配套的需氧、厭氧血培養瓶，兒童血培養瓶，VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定系統和配套細菌鑒定卡，普通恒溫培養箱，法國生物梅里埃公司生產的哥倫比亞血平板、麥康凱平板和巧克力平板，英國OXOID公司生產的K-B法藥敏紙片。

1.3質控菌株 大腸埃希菌(ATCC 25922)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)、金黃色葡萄球菌(ATCC 25923)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、鮑曼不動桿菌(ATCC 19606)和糞腸球菌(ATCC 29212)標準菌株。

1.4方法

1.4.1血培養標本的采集 嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》[3]中的血培養采血指南及消毒步驟無菌采集患者靜脈血注入血培養瓶中，1次靜脈穿刺的血液應分別注入需氧瓶和厭氧瓶中，即1套血培養，成年患者同時采集2套(2個不同部位，各采1套)，采用雙側雙套送檢，每瓶采集血液8～10 mL(廠家推薦采血量)；兒童患者靜脈穿刺的血液注入兒童專用血培養瓶中，同時采集2瓶(2個不同部位，各采1瓶)，采用雙側雙瓶送檢，每瓶采集血液1～2 mL(廠家推薦采血量)。血培養標本采集后立即送達實驗室，放置于BacT/Alert-120型全自動血培養儀中培養。

1.4.2危急值報告流程 全自動血培養儀報警陽性后，及時取出陽性瓶，觀察細菌生長曲線，并記錄陽性報警時間。無菌操作下抽取培養液轉種至血平板、麥康凱平板和無抑制劑巧克力平板后置于35～37 ℃培養箱(需氧、厭氧或二氧化碳)中培養16～18 h。同時行涂片革蘭染色鏡檢，電話聯系臨床醫師告知涂片革蘭染色鏡檢結果，包括病原菌革蘭染色情況、形態及排列情況，與臨床醫師共同分析是否為污染菌導致的陽性結果。如果考慮是致病菌導致的陽性結果，向臨床報告血培養陽性標本革蘭染色鏡檢結果危急值，并將其記錄在微生物危急值登記本上，同時發出革蘭染色鏡檢報告，此為血培養陽性危急值的一級報告；待平板上長出單個菌落后，取純菌落進行革蘭染色鏡檢，若與一級報告結果不符，立即通知臨床更改結果，并按照《全國臨床檢驗操作規程》[3]對平板上長出的單個菌落進行菌種鑒定及藥敏試驗,次日報告菌種鑒定及藥敏試驗結果，此為血培養陽性危急值的二級報告(即正式報告)。若血培養儀提示陽性，但涂片革蘭染色鏡檢未見病原菌且轉種至培養基上無生長，則判定為假陽性。

1.4.3污染菌判斷標準 目前，國際上仍缺乏能夠早期、準確、快速判斷分離菌是否為血流感染污染菌的統一標準[4]，臨床常用的血培養污染菌判定標準為符合下述任何1項者：(1)患者無明顯發熱及其他危險因素(如免疫功能低下或進行過侵入性操作等)；(2)患者雖有發熱，但可用其他部位感染或腫瘤免疫等原因解釋，且無明顯全身感染癥狀；(3)1次血培養分離出2種及以上的皮膚正常菌群[5]；(4)雙套血培養中分離到不同種的病原菌[6-7]；(5)同時采集2個不同部位的2套血培養標本中若僅有1瓶陽性，判定為污染菌，但也不應僅根據陽性瓶數多少來判斷污染菌[8]；(6)應及時聯系臨床醫師，根據患者的臨床癥狀與其共同分析是否為污染菌。

1.5統計學處理 采用Excel表格對數據進行統計分析。

2 結 果

2.1血培養瓶的送檢情況及陽性瓶數構成比 219例血流感染患者中，成年患者194例，共送檢血培養瓶388套(776瓶)，兒童患者25例，共送檢血培養瓶50瓶。血培養陽性瓶數為4瓶的有90例(41.1%)，3瓶的有76例(34.7%)，2瓶的有30例(13.7%)，1瓶的有23例(10.5%)。

2.2血培養陽性危急值各級報告時間及準確率 血培養陽性平均報警時間為16.2 h，一級報告發出的平均時間為19.5 h，二級報告發出的平均時間為56.9 h,一級與二級報告發出的平均時間相差37.4 h。一級報告結果與二級報告結果有1例不符，準確率為99.5%(218/219)。

2.3血培養陽性菌株分布情況 219例血流感染患者共檢出革蘭陰性菌148株，革蘭陽性菌66株，真菌5株。檢出率位于前3位的致病菌依次為大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌。見表1。

2.4血培養陽性危急值報告前臨床經驗性治療情況 在血培養陽性危急值報告前219例患者均進行了臨床經驗性治療，具體用藥情況如下：使用頭孢菌素類的有107例，占48.9%，使用β-內酰胺酶抑制劑復方制劑的有42例，占19.2%，使用碳青霉烯類的有38例，占17.4%，使用喹諾酮類的有17例，占7.8%，使用青霉素類的有15例，占6.8%。

2.5危急值報告對臨床治療方案的影響 219例患者中，在危急值回報后共有157例患者及時調整了治療方案。219例患者中一級報告發出后調整的有103例，占47.0%；二級報告發出后調整的有54例，占24.7%。經驗性治療覆蓋檢出菌時治療方案調整主要是縮窄抗菌譜(84例，占38.4%)；經驗性治療未覆蓋檢出菌時治療方案調整主要是更換抗菌藥物(30例，占13.7%)。在一級報告發出后共有60例患者更換了抗菌藥物，占27.4%;二級報告發出后又有13例患者更換了抗菌藥物，占5.9%。見表2。

表1 血培養陽性菌株分布情況

表2 血培養陽性危急值報告制度對臨床治療方案的影響[n(%)]

3 討 論

3.1血培養陽性危急值報告制度實施情況及存在的問題 血培養陽性是檢驗科的危急值之一，其意味著病原菌侵入血液循環并在其中生長繁殖，而病原菌產生的毒素及代謝產物可導致嚴重的全身感染性疾病，嚴重威脅患者的生命安全。但臨床上并非所有的血培養陽性都是由致病菌所致，這就需要正確區分致病菌和污染菌。污染菌常誤導臨床造成抗菌藥物的濫用，從而導致患者耐藥率增加，同時也會增加患者的醫療費用。目前，本院成年患者血培養均采用雙側雙套送檢，兒童患者則采用兒童專用血培養瓶進行雙側雙瓶送檢，這對提高血培養病原菌的檢出率和準確判斷致病菌至關重要，同時，本院微生物實驗室的工作人員還經常與臨床醫師進行直接溝通，共同分析討論是否為致病菌，以及血培養陽性危急值是否確立等問題。若為致病菌，血培養陽性危急值確立，立即通過微生物LIS發出涂片革蘭染色鏡檢結果；待菌種鑒定及藥敏試驗結果出來后，再次電話報告臨床科室，并發出最終菌種鑒定及藥敏試驗結果的正式報告。在這2個階段電話報告危急值時，均要求臨床科室接收者復述危急值結果，檢驗科和臨床科室還需同時記錄危急值結果、報告時間、患者姓名、住院號、科室及危急值報告的接收者與報告者。這一形式的危急值報告制度避免了口頭報告可能出現的信息錯誤，保證了危急值報告的時效性和準確性。若為污染菌，則不進行菌種鑒定和藥敏試驗，可有效節約成本，同時也避免了臨床不合理用藥。本研究中219例血流感染患者中，血培養陽性瓶數為4瓶的有90例(41.1%)，3瓶的有76例(34.7%)，2瓶的有30例(13.7%)，1瓶的有23例(10.5%)，提示大部分血流感染患者在同時送檢的2套(兒童為2瓶)血培養瓶中有2瓶及以上報警陽性，但仍有10.5%的患者單瓶報警陽性，且大部分為兒童患者。分析其原因可能如下：兒童采血較為困難，當采血量不足時可導致假陰性；兒童病情變化較快，微生物實驗室工作人員在與臨床醫師溝通討論是否為污染菌時難以下定論。

3.2臨床經驗性治療情況及存在的問題 目前，臨床上血流感染診療途徑主要包括3個階段：經驗性治療階段，獲得血培養一級報告后的治療階段，以及獲得血培養二級報告后的治療階段。每一個階段的抗感染治療都離不開實驗室檢查結果[9]，經驗性治療依據醫院定期發布的各科室血流感染的病原菌分布情況及其耐藥性分析結果。獲得血培養一級報告后，臨床可在經驗性治療的基礎上對抗菌藥物進行調整，而二級報告的結果可為臨床針對性抗感染治療提供依據。本研究中，219例血流感染患者共檢出革蘭陰性菌148株，革蘭陽性菌66株，真菌5株，前3位的致病菌依次為大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌和肺炎克雷伯菌。在經驗性治療中各類抗菌藥物的使用比例從高到低依次為頭孢菌素類(48.9%)、β-內酰胺酶抑制劑復方制劑(19.2%)、碳青霉烯類(17.4%)、喹諾酮類(7.8%)、青霉素類(6.8%)。頭孢菌素類中以第2、3代頭孢菌素使用頻率最高，考慮可能是因為這類藥物具有抗菌譜廣、抗菌效果好且安全性高的特點，所以臨床各科室在治療感染性疾病或預防性用藥時通常選擇此類藥物[10]。碳青霉烯類作為經驗性治療用藥占有較高的比例(17.4%)，而使用該類藥物的患者在血流感染危急值分級報告結果發出后均未進行抗菌藥物調整，說明部分臨床醫師在選擇抗菌藥物時起點偏高，究其原因可能是臨床醫師對科室近年來血流感染的病原菌分布及其耐藥性情況不了解，無法準確合理的使用抗菌藥物。長期大劑量使用起點高的抗菌藥物極易導致細菌耐藥性增加，同時也會增加患者的經濟負擔。2015年版《抗菌藥物臨床應用指導原則》中明確規定碳青霉烯類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預防性用藥[11]。

3.3血培養陽性危急值報告后臨床抗菌藥物調整情況 本研究中，血培養儀陽性報警后約3.3 h即可獲得一級報告,一級報告發出的平均時間為19.5 h,遠少于二級報告發出的平均時間(56.9 h)。一級報告結果與二級報告結果有1例不符，準確率為99.5%，分析其原因如下：該例不符菌株為鮑曼不動桿菌，鮑曼不動桿菌為球桿形態且不易脫色，再加上血涂片制作的偏厚，導致被誤判為革蘭陽性球菌。本研究一級報告的及時性和準確性均高于相關文獻報道[12]。在血培養陽性危急值回報后共有157例患者及時調整了治療方案，其中一級報告發出后調整的有103例，占47.0%；二級報告發出后調整的有54例，占24.7%。經驗性治療覆蓋檢出菌時治療方案調整主要是縮窄抗菌譜；經驗性治療未覆蓋檢出菌時治療方案調整主要是更換抗菌藥物。在一級報告發出后共有60例患者更換了抗菌藥物，占27.4%；二級報告發出后又有13例患者更換了抗菌藥物，占5.9%。提示血培養陽性危急值報告發出后臨床抗菌藥物的調整比例較高，分析其原因如下：由于本院微生物實驗室尚缺乏質譜、PCR、二代測序等新技術而不能快速確定病原菌的種類，如一些病原菌對某些抗菌藥物天然耐藥，但臨床在最終的二級報告發出之前只能根據一級報告結果進行經驗性治療，但有些經驗性治療可能是無效的；此外，目前本院血培養陽性危急值只實行了二級報告制度，且微生物實驗室夜間無值班人員，夜間血培養陽性危急值不能及時處理，從而導致這部分標本報告滯后。

3.4改進方案 為了提高血培養病原菌的檢出率和準確判斷致病菌，臨床醫師應掌握血培養送檢指征，每例患者應同時送檢2～3套(兒童為2～3瓶)血培養，且每套血培養應在不同部位采集[13]；微生物實驗室需購置儀器設備，增加質譜、PCR、二代測序等新技術，快速確定病原菌的種類，實行和完善血培養三級報告制度；同時，需建立全天候的工作模式，及時處理夜間血培養陽性危急值，加快結果報告速度，為臨床早期合理選擇抗菌藥物提供依據；臨床醫師應熟悉近年來醫院血流感染病原菌的種類及其耐藥性，加強對抗菌藥物藥效學及藥代動力學等相關知識的培訓，對臨床不合理使用抗菌藥物的現象及時予以糾正；臨床也應根據血培養陽性危急值報告情況及藥敏試驗結果及時調整抗菌藥物，確保抗感染治療的有效性。

綜上所述，血培養陽性危急值報告是臨床盡快使用抗菌藥物進行目標性治療的先決基礎，使臨床能夠及時、合理地調整抗感染治療方案，這為降低患者醫療費用，延緩細菌耐藥性的發生、發展和保證患者的生命安全提供了保障。