質(zhì)量控制指標(biāo)監(jiān)測(cè)和PDCA循環(huán)管理對(duì)急診標(biāo)本持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)的作用

鐘康穎，廖 娟，毛志剛，陳 思，劉超男，鄧山鷹，黃 茜，鄭 沁，蔣能剛，曾婷婷

(四川大學(xué)華西醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科，四川成都 610041)

臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(QIs)是臨床檢驗(yàn)質(zhì)量水平持續(xù)改進(jìn)所需要的具體指標(biāo)，可應(yīng)用于臨床檢驗(yàn)的常規(guī)內(nèi)部質(zhì)量管理和相關(guān)的外部質(zhì)量評(píng)價(jià)[1]，從而改進(jìn)臨床實(shí)驗(yàn)室的服務(wù)質(zhì)量。中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)于2015年發(fā)布了包含檢驗(yàn)全過(guò)程的15項(xiàng)臨床檢驗(yàn)專業(yè)QIs[2]。根據(jù)科室質(zhì)量管理要求，本院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科臨床檢驗(yàn)血液實(shí)驗(yàn)室(以下稱本科室)從2018年開始，進(jìn)行了與檢測(cè)質(zhì)量相關(guān)的QIs統(tǒng)計(jì)和公示。為進(jìn)一步提高急診標(biāo)本檢驗(yàn)質(zhì)量，本科室自2019年開始，通過(guò)PDCA循環(huán)管理模式，持續(xù)統(tǒng)計(jì)和監(jiān)測(cè)與臨床檢驗(yàn)急診標(biāo)本相關(guān)的8項(xiàng)QIs，有針對(duì)性地進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，以期提高臨床實(shí)驗(yàn)室急診標(biāo)本的檢驗(yàn)質(zhì)量，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本科室2018-2019年實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)中的相關(guān)數(shù)據(jù)，納入急診檢驗(yàn)標(biāo)本(包括血常規(guī)、凝血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī))共計(jì)551 597份。

1.2方法

1.2.1QIs計(jì)算方法及判斷標(biāo)準(zhǔn) 通過(guò)LIS統(tǒng)計(jì)2018-2019年急診檢驗(yàn)標(biāo)本的8項(xiàng)QIs，包括標(biāo)本類型錯(cuò)誤率、標(biāo)本容器錯(cuò)誤率、標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率、抗凝標(biāo)本凝集率、實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間不合格率、危急值通報(bào)率、危急值通報(bào)及時(shí)率、室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率。所有QIs的計(jì)算均按照《臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)(2015版)》[2]進(jìn)行，計(jì)算公式如下：(1)標(biāo)本類型錯(cuò)誤率=類型不符合要求的標(biāo)本數(shù)/同期標(biāo)本總數(shù)×100%；(2)標(biāo)本容器錯(cuò)誤率=采集容器不符合要求的標(biāo)本數(shù)/同期標(biāo)本總數(shù)×100%；(3)標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率=采集量不符合要求的標(biāo)本數(shù)/同期標(biāo)本總數(shù)×100%；(4)抗凝標(biāo)本凝集率=凝集的標(biāo)本數(shù)/同期需抗凝的標(biāo)本總數(shù)×100%；(5)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間不合格率=超過(guò)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間規(guī)定的標(biāo)本數(shù)/同期標(biāo)本總數(shù)×100%；(6)危急值通報(bào)率=已通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)/同期需通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)×100%；(7)危急值通報(bào)及時(shí)率=危急值通報(bào)時(shí)間符合規(guī)定的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)/同期需通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)×100%；(8)室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率=室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)高于要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)/同期對(duì)室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)有要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)×100%。其中，實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間為實(shí)驗(yàn)室簽收標(biāo)本到審核報(bào)告的時(shí)間，根據(jù)三甲醫(yī)院評(píng)審要求，規(guī)定凝血常規(guī)急診標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間為60 min，血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)急診標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間為30 min。室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及可允許范圍根據(jù)美國(guó)CLIA 88質(zhì)控要求、美國(guó)病理學(xué)家協(xié)會(huì)(CAP)能力評(píng)估反饋、中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及廠家給出的允許范圍進(jìn)行制訂。見表1。

表1 室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及可允許范圍

1.2.2PDCA循環(huán)管理模式 采用PDCA循環(huán)管理模式，通過(guò)計(jì)劃(Plan)、實(shí)施(Do)、檢查(Check)、處理(Action) 4個(gè)階段來(lái)循環(huán)執(zhí)行質(zhì)量改進(jìn)[6-8]。具體貫徹方式為在每月初統(tǒng)計(jì)上個(gè)月的8項(xiàng)QIs，查找QIs不達(dá)標(biāo)的原因，針對(duì)某一QIs或某一突發(fā)事件制訂本月急診檢驗(yàn)標(biāo)本質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，結(jié)合QIs公示，通過(guò)相應(yīng)措施實(shí)施整改，下個(gè)月再進(jìn)行該循環(huán)，并通過(guò)持續(xù)監(jiān)測(cè)整改過(guò)程中8項(xiàng)QIs的變化評(píng)估整改效果。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Microsoft Excel 2010匯總數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1與標(biāo)本錯(cuò)誤相關(guān)的QIs 2018年月平均標(biāo)本類型錯(cuò)誤率、標(biāo)本容器錯(cuò)誤率、標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率、抗凝標(biāo)本凝集率分別為0.01%、0.00%、0.10%、0.16%，2019年分別為0.01%、0.00%、0.09%、0.15%；2018年月平均危急值通報(bào)率為96.54%，2019年提高至98.44%；2018年及2019年各月危急值通報(bào)及時(shí)率均為100.00%;2018年月平均室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率為2.02%，2019年下降至1.19%。2018年及2019年各月QIs分布情況見表2、表3。2018年及2019年標(biāo)本不合格原因按所占比例由大到小均依次為抗凝標(biāo)本凝集、標(biāo)本采集量錯(cuò)誤、標(biāo)本類型錯(cuò)誤、標(biāo)本容器錯(cuò)誤，見圖1。2018年及2019年不合格標(biāo)本來(lái)源前3名的科室均分別為急診科、ICU及小兒外科。

表2 QIs在2018年各月的分布情況(%)

表3 QIs在2019年各月的分布情況(%)

圖1 2018年及2019年標(biāo)本不合格原因構(gòu)成情況

2.2實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間不合格率 2018年各月血常規(guī)、凝血常規(guī)急診標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間不合格率為10%～20%，2019年明顯降低，部分月份甚至低于10%。2018年7、8、10月的尿常規(guī)急診標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間不合格率高于20%，2019年僅11月的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間不合格率高于20%。2018年各月糞便常規(guī)急診標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間不合格率均高于20%，2019年僅1、2、5月的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間不合格率高于20%，2019年6月優(yōu)化糞便常規(guī)急診標(biāo)本檢測(cè)流程后，實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間不合格率隨之降低。見圖2。

圖2 2018年及2019年各種類型標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間不合格率

3 討 論

三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、CAP能力評(píng)估反饋及ISO15189實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可條款中，對(duì)于急診檢驗(yàn)報(bào)告的準(zhǔn)確性和及時(shí)性都有非常詳細(xì)的要求。QIs作為對(duì)傳統(tǒng)質(zhì)控方法的補(bǔ)充，能提供相當(dāng)有價(jià)值的信息，可以對(duì)標(biāo)本檢驗(yàn)的全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)測(cè)。本研究采用PDCA循環(huán)管理模式，結(jié)合QIs監(jiān)測(cè)，對(duì)急診標(biāo)本檢驗(yàn)質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)性改進(jìn)，與2018年的各項(xiàng)QIs比較，2019年的QIs均得到明顯改善。酈衛(wèi)星等[9]對(duì)浙江省444家實(shí)驗(yàn)室臨床檢驗(yàn)質(zhì)量指標(biāo)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各實(shí)驗(yàn)室2015年4月的平均標(biāo)本類型錯(cuò)誤率、標(biāo)本容器錯(cuò)誤率、標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率、抗凝標(biāo)本凝集率、危急值通報(bào)率、危急值通報(bào)及時(shí)率、室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率分別為0.04%、0.02%、0.07%、0.15%、98.92%、94.74%、2.79%。本科室2019年除月平均標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率為0.09%，月平均危急值通報(bào)率為98.44%外，其他各項(xiàng)QIs均優(yōu)于上述研究結(jié)果。

3.1與標(biāo)本不合格相關(guān)的QIs 在2018年和2019年的統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)，標(biāo)本類型錯(cuò)誤、標(biāo)本容器錯(cuò)誤在標(biāo)本不合格原因中所占比例極低，主要的不合格原因?yàn)榭鼓龢?biāo)本凝集、標(biāo)本采集量錯(cuò)誤。通過(guò)對(duì)不合格標(biāo)本科室來(lái)源的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，2018年及2019年不合格標(biāo)本來(lái)源前3名的科室均分別為急診科、ICU及小兒外科。分析發(fā)現(xiàn)，ICU和小兒外科的不合格標(biāo)本多是由于患者病情危重或小兒采血不暢導(dǎo)致壓脈帶壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、采血速度緩慢或反復(fù)穿刺等原因造成的，改進(jìn)空間小、難度大。在2019年，本科室以急診科為重點(diǎn)工作對(duì)象，遵循PDCA循環(huán)管理模式，通過(guò)建立與急診科護(hù)士長(zhǎng)的長(zhǎng)期聯(lián)系，每月通報(bào)標(biāo)本不合格情況，協(xié)助進(jìn)行護(hù)士培訓(xùn)和宣教，最終抗凝標(biāo)本凝集率和標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率均有所下降。

3.2實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間不合格率 2018年7、8、10月尿常規(guī)急診標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間不合格率高于20%，分析原因發(fā)現(xiàn)為尿液干化學(xué)分析儀老化，故障率高，針對(duì)這一情況進(jìn)行儀器更換后，不合格率有了明顯降低。此外，本科室針對(duì)2018年糞便常規(guī)急診標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間不合格率長(zhǎng)期高于20%的情況，專門進(jìn)行了急診標(biāo)本檢測(cè)流程的優(yōu)化，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)工作人員的培訓(xùn)，提示其重點(diǎn)關(guān)注糞便常規(guī)急診標(biāo)本的檢驗(yàn)和審核，2019年糞便常規(guī)急診標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間不合格率明顯降低。一般意義上的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間是指臨床醫(yī)師開出檢驗(yàn)申請(qǐng)單到接收檢驗(yàn)報(bào)告的時(shí)間，但因其涉及環(huán)節(jié)較多，影響因素復(fù)雜多樣，故臨床實(shí)驗(yàn)室一般認(rèn)為實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間是從實(shí)驗(yàn)室簽收檢驗(yàn)標(biāo)本到發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告的時(shí)間[10]。本院急診科標(biāo)本通過(guò)氣動(dòng)管道物流傳輸系統(tǒng)直接由護(hù)士站傳送到急診檢驗(yàn)室內(nèi)，該方式有效縮短了標(biāo)本的運(yùn)輸時(shí)間。在今后的研究中，本課題組將重點(diǎn)關(guān)注標(biāo)本的檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間，對(duì)標(biāo)本采集時(shí)間到標(biāo)本簽收時(shí)間這一時(shí)間段進(jìn)行監(jiān)測(cè)，進(jìn)一步縮短實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間，為急診患者提供更為快速、準(zhǔn)確的報(bào)告。

3.3危急值通報(bào)率和危急值通報(bào)及時(shí)率 臨床檢驗(yàn)血液實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)操作程序規(guī)定，所有危急值均需在審核后30 min內(nèi)電話通知臨床科室，同時(shí)記錄接收者身份信息、審核及通知危急值的時(shí)間，并要求接收者復(fù)述危急值內(nèi)容。曾婷婷等[11]研究發(fā)現(xiàn)，該院2014年下半年臨床檢驗(yàn)血液實(shí)驗(yàn)室針對(duì)危急值通報(bào)率不高的情況，進(jìn)行了質(zhì)量改進(jìn)，改進(jìn)后危急值總通報(bào)率由61.40%提高至97.72%，提示質(zhì)量改進(jìn)對(duì)危急值通報(bào)及時(shí)率的提高具有重要作用。本科室通過(guò)PDCA循環(huán)管理模式、每月持續(xù)統(tǒng)計(jì)、晨會(huì)向全體員工通報(bào)等措施，具體落實(shí)到未進(jìn)行危急值通報(bào)的工作人員，持續(xù)加強(qiáng)繼續(xù)教育，2019年本科室月平均危急值通報(bào)率達(dá)98.44%，2018年及2019年各月份的危急值通報(bào)及時(shí)率均為100.00%。

3.4室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率 室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)反映了實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果的精密度，是檢驗(yàn)過(guò)程中非常重要的QIs。本科室通過(guò)進(jìn)行每月質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集、分析和統(tǒng)計(jì)，針對(duì)出現(xiàn)問(wèn)題的檢驗(yàn)項(xiàng)目及時(shí)進(jìn)行整改，確保儀器處于良好的狀態(tài)。2019年5月急診檢驗(yàn)室2臺(tái)血細(xì)胞分析儀的室內(nèi)質(zhì)控出現(xiàn)較多失控，導(dǎo)致室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率略比2018年同期上升，分析發(fā)現(xiàn)這2臺(tái)儀器已在急診檢驗(yàn)室連續(xù)使用8年，儀器狀態(tài)已無(wú)法達(dá)到要求，更換新儀器后，室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率重新維持在5%以下。

綜上所述，通過(guò)PDCA循環(huán)管理模式，制訂適合臨床實(shí)驗(yàn)室的合理質(zhì)量目標(biāo)，對(duì)相關(guān)QIs連續(xù)有效地監(jiān)測(cè)、分析，并進(jìn)行持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)，可以確保急診標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性、時(shí)效性，減少實(shí)驗(yàn)室出現(xiàn)檢驗(yàn)差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)質(zhì)量的持續(xù)提高。