3.0T磁共振釓塞酸二鈉增強掃描對肝硬化患者肝臟再生結節良惡性質的鑒別診斷價值

董麗偉 王 飛 羅是是 趙應滿 陳 峰 李建軍

海南省人民醫院放射科，海南海口 570311

肝硬化時肝臟再生結節容易發生惡變。早期、準確地發現病灶并及時處理，提高肝硬化患者的生存率是臨床上面臨的重要問題[1-2]。傳統上甲胎球蛋白檢測聯合肝臟超聲檢查對肝惡性腫瘤的檢出率較高。隨著影像設備和技術的進步，CT和磁共振也廣泛用于肝臟結節的診斷和鑒別診斷，其特異度和敏感度有待提高[3-5]。傳統對比劑釓噴葡胺（Gd-DTPA）的肝細胞特異性不高，對肝臟結節存在漏診甚至誤診情況[6-7]。近年來，一種新的肝膽特異性對比劑釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA，商品名：普美顯）開始應用于臨床，其對肝臟異常灌注結節性質的診斷價值還在不斷實踐中[8-9]。筆者就此作一初步探討，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2017年1月在海南省人民醫院門診及住院的肝硬化失代償期患者共43例，其中男28 例，女 15 例，年齡 34～58 歲，平均（46.18±11.82）歲。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

采用西門子公司Verio 3.0T磁共振成像儀6通道腹部線圈，檢查位置取仰臥位掃描 。常規定位掃描后，采用T1正反相位加權梯度回波及T2-hastetra屏氣掃描，膈肌導航T2壓脂快速自旋回波序列，層厚5 mm，層間距1 mm，FOV 380 mm，增強掃描采用屏氣T1-Vibe壓脂序列行動態掃描。經外周靜脈推注，Gd-DTPA 劑量為 0.l mmol/kg，Qd-EOB-DTPA（Bayer Pharma AG，生產批號：H20150175），劑量為 0.025 mmol/kg，注射速率1～2 mL/s，隨即用20～30 mL生理鹽水沖洗導管；注藥后5 s讓患者呼吸準備，15～20 s獲取肝雙動脈期圖像，60 s獲取門脈期圖像，120 s獲取平衡期圖像，20 min后行肝膽期掃描，掃描參數與Vibe平掃一致。

1.3 觀察指標

1.3.1 MRI圖像特征分析 圖像由2位具有正高級職稱的MRI診斷醫師在不知病理結果情況下分析病灶掃描各期的信號特征，并給出病灶良惡性質的判斷。

1.3.2 靈敏度和特異度分析 以手術病理檢查作為肝臟惡性結節診斷的金標準，按公式計算普美顯增強MRI掃描診斷肝臟惡性結節的靈敏度和特異度。靈敏度=真陽性結節數/（真陽性結節數+假陰性結節數）×100%；特異度=真陰性結節數/（真陰性結節數+假陽性結節數）×100%。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 19.0對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肝臟惡性結節的診斷

患者女，63歲，發現肝炎后肝硬化5年，Gd-DTPA增強掃描未發現病灶，普美顯肝膽期發現病灶明顯強化，呈高信號（圖1g中箭頭所示），經手術病理證實為結節惡性病變。肝炎后肝硬化患者，普美顯肝膽期發現病灶明顯強化高信號（圖1g中箭頭所示），手術病理證實為原發性肝細胞癌。

2.2 對肝臟良性結節的診斷

患者女，63歲，發現肝炎后肝硬化5年，Gd-DTPA增強掃描發現結節病灶動脈期無強化，普美顯動脈期所發現的病灶在肝膽期為等信號 （圖2g中箭頭所示），經手術病理證實為良性結節。肝硬化患者，普美顯增強掃描病灶動脈期無強化，肝膽期等信號（圖2a、f、g中箭頭所示），手術病理證實為良性結節。

圖1 Gd-DTPA和Gd-EOB-DTPA磁共振增強掃描診斷肝臟惡性結節

圖2 Gd-DTPA和Gd-EOB-DTPA磁共振增強掃描診斷肝臟良性結節

2.3 Gd-EOB-DTPA與Gd-DTPA增強掃描診斷肝硬化惡性結節的比較分析

動態增強MRI共發現62個結節，這些結節在不同的掃描時期具有不同的信號特征，在動脈期、門脈期和平衡期，兩種對比劑增強掃描的病灶信號差異無統計學意義（P>0.05），但普美顯增強掃描的肝膽期，病灶多數呈低信號，少數可呈等信號，還有少數可呈高信號（后被證實為惡性病灶），差異有高度統計學意義（P<0.01）。見表1。從診斷的病例數分析，普美顯明顯優于Gd-DTPA，差異有高度統計學意義（P<0.01）。見表2。

表1 Gd-DTPA和Gd-EOB-DTPA增強掃描惡性病灶各期信號表現（例）

表2 Gd-DTPA和Gd-EOB-DTPA增強掃描診斷肝硬化結節惡變（例）

2.4 靈敏度和特異度分析

以手術病理檢查為金標準，Gd-EOB-DTPA診斷肝臟惡性結節的靈敏度為93.18%，特異度為100.00%，病理檢查診斷結果與Gd-EOB-DTPA診斷情況比較，差異有高度統計學意義（P<0.01）。見表3。

表3 Gd-EOB-DTPA診斷肝臟惡性結節的靈敏度和特異度（例）

3 討論

肝硬化患者的肝細胞癌發生率是非肝硬化患者的5~10倍，肝細胞結節由良性再生結節發展到發育不良性結節，最后發展為肝細胞癌[10]。早期鑒別肝臟再生結節的良惡性質是肝硬化患者病情評估和預后判斷的的重點和難點之一[11]。

本研究中，43例患者的動態增強MRI掃描共發現62個結節，這些結節在不同的掃描時相具有不同的信號特征。在動脈期、門脈期和平衡期，兩種對比劑增強掃描的病灶信號無明顯差異（P>0.05），但普美顯增強掃描的肝細胞期，病灶多數呈低信號，少數可呈等信號，還有少數可呈高信號（后被證實為惡性病灶），提示普美顯增強掃描對于發現肝臟惡性結節明顯高于傳統的非特異性對比劑。更重要的是，Gd-DTPA增強掃描未能發現的病變在普美顯增強的肝膽期呈高信號，手術病理證實為肝細胞癌，說明普美顯增強掃描能夠減少傳統增強掃描的漏診率。這與其他報道結果相似[12-14]。

普美顯的對比增強作用是由穩定的經膽道排泄的含釓復合物介導的，其弛豫時間高于Gd-DTPA，只需1/4 DTPA用量即可獲得同樣清晰的肝臟動態期圖像[15-16]。普美顯的肝臟高特異性源于其特有的親脂性EOB基團。在惡性肝硬化結節中肝臟細胞的正常吞噬功能減弱，病灶區域對普美顯的的攝取率明顯低于周圍正常肝臟組織，因而肝膽期能清楚顯示病灶[17-18]。相對于普通對比劑，肝膽期是普美顯所特有的灌注期，也是普美顯能夠更加敏感地檢出惡性結節的原因。普美顯磁共振彌散加權成像可以提高肝臟小病灶轉移癌的檢出率[19-20]。因此，對于傳統對比劑增強掃描發現的可疑肝臟結節，如果患者有肝細胞癌的高危因素，應考慮采用普美顯增強掃描進一步除外惡性結節。一方面，即使常規增強掃描未能發現可疑結節的患者，也應考慮做普美顯增強掃描以減少惡性結節的漏診。另一方面，普美顯增強掃描發現動脈期無強化的結節病灶，在肝膽期為等信號，提示與傳統對比劑相比，普美顯對良性結節的判斷并無明顯優勢。此外，普美顯增強掃描診斷肝硬化患者異常灌注結節為惡性病灶的靈敏度為93.18%，特異度為100.00%，提示普美顯增強更加能夠反映與臨床的真實情況。有作者報道普美顯增強掃描的特異度略高于靈敏度 （95.8%比91.3%）[21]，而本研究中其特異度明顯高于靈敏度，造成這種差異的原因可能與臨床疾病階段、患者綜合情況以及手術和病理情況不同有關[22-23]。

本研究中普美顯增強掃描仍然出現了少量假陰性判斷，提示其靈敏度還有待提高。由于肝硬化患者有時并不止1個肝臟結節，如何在特異度和敏感度上更符合臨床要求是今后要解決的問題。另外，由于本研究病例數有限，普美顯在肝硬化結節定性診斷中的價值還有待于大量病例和病理資料的證實。筆者相信隨著掃描序列、給藥條件的優化以及磁共振分辨率的提高，普美顯將會更好地應用于肝硬化患者肝臟再生結節良惡性質的鑒別診斷。