會陰側切術預防性應用抗菌藥物效果的系統評價

白 雪 楊友運 韓 楓 黃金岳

江蘇省徐州市腫瘤醫院藥劑科，江蘇徐州 221000

會陰側切術是產科助產時經常使用的一種手術，由于會陰特殊的解剖位置，導致其極易受到腸道、陰道和尿道周圍病原菌的感染[1-2]，分娩后會陰側切切口發生感染會產生一系列的不良影響。為預防切口感染，臨床上多預防性應用抗菌藥物。國內大多省市、地區醫院對會陰側切縫合術中抗生素的使用情況均做過統計分析，但目前就預防性應用抗菌藥物對術后切口感染的影響尚無統一定論，也無相關權威性指南和指導性意見[3-9]。有部分研究認為應用抗菌藥物不能預防切口感染的發生，還會增加患者經濟負擔，延長住院時間等[10-14]；也有部分研究認為抗菌藥物的應用可以有效預防切口感染的發生[15-17]。因此，本研究采用文獻薈萃（Meta）分析方法，對目前已有的文獻資料進行綜合定量評價，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索 PubMed、Embase、Cochrane Library、中國生物醫學文獻數據庫、中國學術期刊全文數據庫及萬方數據庫，以“抗菌藥物”“會陰側切術”“切口感染”等為檢索詞，檢索中國生物醫學文獻數據庫、中國學術期刊全文數據庫及萬方數據庫等中文數據庫；同時，以“Antibacterial drugs”“Perineal incision”“carboplatin”“Incision infection”為主題詞檢索 PubMed、Embase、Cochrane Library等英文數據庫，檢索方式均為主題詞+自由詞模式。為保證文獻檢索的全面性，采用文獻追溯的方法，檢索相關研究的參考文獻。檢索時間均為從建庫至2017年12月。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①產科單胎行會陰側切術者；②防止切口感染方式為預防性應用抗菌藥物與切口常規消毒；③研究結局指標為切口感染率、痊愈率等；④公開發表的文獻以及未發表的灰色文獻，語種為英文和中文。排除標準：①術前感染者；②嚴重心肝腎疾病者、嚴重妊娠合并癥及分娩并發癥者；③抗菌藥物過敏史者；④個案報道、綜述、病理報告研究。

1.3 數據提取

由2名研究者獨立提取資料，包括一般資料、研究對象信息、抗菌藥物品種及使用方式。如在提取過程中遇到分歧則通過討論或向專家請教協助解決。

1.4 統計學方法

采用國際Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件對數據進行統計分析。結局指標為計數資料，計算比值比（OR），區間估計采用95%可信區間（CI）。采用χ2檢驗和I2定量分析異質性大小，若各研究間無統計學異質性（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效應模型進行合并分析；反之則采用隨機效應模型。敏感性分析采用排除權重最大的研究，以評價Meta分析的穩定性。通過RevMan 5.3軟件提供的風險偏倚評估工具對各研究的發表偏倚進行評估。

2 結果

2.1 納入文獻的基本特征

通過檢索共納入15篇研究，其中部分研究認為局部應用抗菌藥物可以降低會陰側切術后切口感染的發生，另一部分研究認為應用抗菌藥物與會陰側切術后感染的發生沒有明顯的關聯性。文獻納入的基本特征見表1。

2.2 Meta分析結果

會陰側切術后切口感染的因素諸多，本研究僅就是否應用抗菌藥物與其的關聯性進行文獻系統評價。共納入15篇文獻，其中12篇文獻結論為會陰側切術后切口感染與預防性應用抗菌藥物無明顯的關聯性，而且可能會增加患者醫療費用，3篇文獻結論認為預防性應用抗菌藥物可有效降低產婦會陰側切術后切口感染的發生風險。由于部分研究數據不完整，考慮存在一定的異質性，因此初步采用隨機效應模型，后經異質性檢驗（P=0.12，I2=31%），無統計學異質性，故采用固定效應模型，Meta分析結果 [OR=0.50，95%CI（0.35，0.71），P=0.0001]。 見圖 1。

表1 納入文獻的基本情況

對抗菌藥物的不同給藥方式進行亞組分析，全身應用 Meta 分析結果[OR=0.78，95%CI（0.48，1.26），P=0.31]，局部應用 Meta 分析結果[OR=0.25，95%CI（0.12，0.53），P=0.0003]。 見圖 2。

2.3 敏感性分析

對不同種類的抗菌藥物比較均進行敏感性分析，依次剔除每一項研究重新進行Meta分析。比較各次Meta分析的結果，發現研究結果沒有明顯差異，依次剔除各項研究Meta分析的結論均是預防性應用抗菌藥物與會陰側切術后切口感染存在一定的關聯性。同時考慮納入的文獻質量不高，本次Meta分析結果穩定性一般。

圖1 預防性使用抗菌藥物與會陰側切術后切口感染相關性的Meta分析森林圖

圖2 不同給藥方式與會陰側切術后切口感染相關性的Meta分析森林圖

2.4 發表偏倚評估

運用RevMan5.3軟件中的“Cochrane風險偏倚評估工具”對所納入的研究進行偏倚評價，結果見圖3～4。同時在預防應用抗菌藥物與會陰側切術后切口感染的比較中采用漏斗圖評估發表偏倚，提示存在一定的發表偏倚，可能是由于一些陰性結果沒有發表出來，見圖5。

3 討論

圖3 納入文獻的Cochrane風險評估

圖4 Cochrane總體風險評估

圖5 預防性應用抗菌藥物與會陰側切術后切口感染的相關性的倒漏斗圖

在自然分娩過程中，為了加快分娩進程及避免產婦會陰撕裂，會陰側切術的指征明顯放寬，但其作為一種常見的創傷性操作手術，也增加了產婦術后感染的風險，有文獻報道會陰側切術切口感染發生率為2.85%[18-19]，為避免發生感染，預防性應用抗菌藥物在很多醫院已作為常規治療手段，主要考慮會陰側切術的切口屬于二類手術切口，解剖位置特殊，容易污染，應預防性使用抗菌藥物。預防性應用的抗菌藥物主要有頭孢菌素類以及抗厭氧菌的甲硝唑等，給藥作用方式一般有全身應用和局部應用，但是就具體預防感染效果目前尚無統一定論。其中張敏[6]研究認為對于會陰側切術，全身預防性應用抗菌藥物并不能有效改善切口愈合。而陳志芳等[16]研究表明甲硝唑聯合紅外線處理可有效預防會陰切口感染。因此本研究采用系統評價的方法對各個研究進行Meta分析以求得到一個準確的結論來指導臨床合理用藥。

本研究的Meta分析結果顯示，預防性應用抗菌藥物可以有效降低會陰側切術后切口感染的臨床研究以局部應用甲硝唑沖洗居多，而以靜脈或者口服給藥的全身作用方式的臨床研究大多表明不能有效改善切口愈合。本研究就應用抗菌藥物對會陰側切術后切口感染的影響的Meta分析結果為OR=0.50，95%CI（0.35，0.71），P=0.0001，提示在一定程度上預防性應用抗菌藥物可以降低會陰側切術后切口感染的風險。而在對抗菌藥物不同作用方式進行亞組分析時結論差異更為明顯，其中抗菌藥物以全身作用的方式與會陰側切術后切口感染關系的Meta分析結果為OR=0.78，95%CI（0.48，1.26），P=0.31，提示預防性全身應用抗菌藥物不能降低會陰側切術后切口感染的風險，抗菌藥物以局部作用的方式與會陰側切術后切口感染關系的 Meta分析結果為 OR=0.25，95%CI（0.12，0.53），P=0.0003，提示預防性局部應用抗菌藥物可以降低會陰側切術后切口感染的風險。納入的文獻研究結果表明，可以降低會陰側切術后切口感染風險發生的抗菌藥物作用方式以局部沖洗作用居多。有研究表明會陰側切術后可疑切口感染分泌物病原菌培養結果以糞腸球菌為主，其次是大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌[20-22]。切口沖洗能明顯減少切口上沾染的細菌數量，是一種簡單而行之有效的預防切口感染的措施，已被醫學界廣泛認同及應用，與臨床上應用較多的重復式消毒方法反傳統消毒方法相比，可以有效降低會陰切口感染的發生率[23-24]。沖洗的物理作用可減少傷口污染細菌的數量，沖洗還可以清除手術創面的血凝塊及失去血供的組織碎屑，而這些恰好是促進細菌感染發生的良好培養基。因此有效的切口沖洗可以有效地預防手術切口感染的發生[25]。本研究僅進行了單因素分析，沒有考慮其他因素。在以后的工作中可以結合更多的影響因素進行全面的多因素分析，從而得到更全面準確的結論。本研究結果僅能夠為臨床的合理用藥提供參考，還需更多設計嚴格、樣本量更大的臨床多中心研究加以證實。