協同聯合認知行為護理在慢性腎病患者中的應用效果

霍婷婷 任曉東 楊曉靜 冷育清

河北北方學院附屬第一醫院腎內科，河北張家口 075000

慢性腎?。–KD）是由于各種原因引起的慢性腎功能和結構障礙，包括腎小球濾過率（GFR）正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學檢查異常，或不明原因 GFR 下降[＜60 mL/（min·1.73 m2）超過3個月，即為CKD。CKD患者主要臨床癥狀表現為高脂血癥、低蛋白血癥等，極易誘發血栓、心力衰竭、腎衰竭等一系列并發癥，導致患者的社會角色和生活方式發生巨大的變化，對患者的生活質量產生嚴重的影響[1]。多數患者自我護理能力低、缺乏對慢性腎病深層次的認知，不能得到有效且及時的治療[2]。協同聯合認知行為護理是指通過行為療法、認知療法從而促進患者認知行為發生改變的一種護理宣教[3]。本研究采用協同聯合認知行為護理方式對CKD患者進行護理干預，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月～2017年5月河北北方學院附屬第一醫院（以下簡稱“我院”）收治的100例CKD患者作為研究對象，本研究經過醫院醫學倫理委員會批準后，將相關研究事項介紹給患者及家屬，采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組。其中對照組男28 例，女 22 例；年齡 44～66 歲，平均（63.23±3.71）歲；病程 4～7 年，平均（5.47±0.67）年。 觀察組男 25 例，女25 例；年齡 45～67 歲，平均（63.33±3.09）歲；病程 4～6 年，平均（5.67±0.69）年。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呔橥獠⒑炇鹬橥鈺?/p>

納入標準：①所有患者均符合美國國家腎臟基金會腎臟病預后質量指南（NKF-K/DOQI）提出的CKD診斷標準[4]；②病程＞3個月；③患者意識清晰，能與醫護人員進行正常的溝通和交流。

排除標準：①患有心力衰竭、合并心肌梗死者；②依從性差，難以完成研究者；③具有認知功能障礙者；④合并腫瘤者；⑤患有老年癡呆等精神疾病者。

1.2 方法

1.2.1 對照組護理干預 采用常規護理方式對患者進行護理，并注意對患者進行健康知識教育。主要教育內容包括心理干預、用藥指導、疾病評估、飲食干預和健康教育等。

1.2.2 觀察組護理方式 觀察組患者在進行常規護理和健康教育的基礎上采用協同聯合認知行為護理。主要包括四部分：（1）一般資料的評估。需要在患者住院后的1～2 d完成患者相關病理資料的查閱工作，主要內容包括患者的年齡、發病原因、性別、病情嚴重程度、家庭經濟狀況以及文化程度等。評估患者的自我護理能力和各項代謝指標，對導致患者自我護理能力低下的原因進行初步分析。（2）建立專門的協同聯合認知行為護理小組。本研究將觀察組患者分為5個小組，干預頻率為1周1次，每次時間為60 min。（3）協同干預。在進行護理的初始階段，主要是通過自我介紹的方式達到增強護患之間信任度的干預目的；過渡階段主要通過自我護理的模擬場景，對護理中可能出現的問題進行有效的指導；完備階段主要通過對患者自我護理能力的強化，通過鼓勵的方式使患者對CKD的認知程度得到深化；結束階段主要是理論落實到實踐中的過程，醫護人員需要做到監督患者將所學的自我護理方式真正落實到日常護理中去[5]。（4）認知行為干預方法：①健康教育。通過視頻影像的方式在閉路電視系統和醫院電子屏幕滾動播放，每次時長20～30 min，每日進行4～5次。視頻內容主要包括營養知識、慢性腎臟病相關知識、運動干預、藥物治療等，提升患者治療的依從性。需要對兩組患者進行12周的隨訪觀察；②認知的重建。通過觀察、交流、訪談等方法和討論、講座、角色扮演等方式，對患者出現自我護理能力下降、疾病認知能力低下的原因進行分析比較，使患者意識到錯誤認知的危險性和嚴重性、幫助患者重建正確認知，注重自我保護，切實提升患者的自我護理能力[6]。干預時間為3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 腎功能指標 取4 mL靜脈血，收集24 h尿液，應用全自動生化分析儀（日本日立公司，Roche Modular P800型）及Roche配套試劑，并借助放射比濁法及酶法行血肌酐（Scr）、24 h尿蛋白定量、尿素氮（BUN）檢測[7]。

1.3.2 自我護理能力的評定 采用自我護理能力測評量表對干預前后兩組患者的自我護理能力進行比較。主要包括自我護理技能、自我概念、自我責任感、健康知識水平4個維度，共計43個條目，對每一個條目都采用0～4分4級評分法，總計172分，分值越高代表患者具有越強的自我護理能力[8]。該量表經過國內外學者的檢測，其內部一致性得到了專家的認可[9]。

1.3.3 治療依從性評價標準 該標準主要從患者是否合理飲食、規律用藥、生活行為良好、來醫院復診及定期復查及低強度有氧運動等5個方面來綜合評價患者的治療依從性[10]。出院后隨訪12周，若患者仍能夠完成以上5各方面可判定為完全依從，能夠堅持3～4個方面的患者可判定為部分依從，堅持≤2項患者可判定為不依從[11]?？傄缽穆?（完全依從+部分依從）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，其中計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組自我護理能力評分比較

干預前兩組患者自我護理能力各方面評分無統計學差異（P＞0.05），干預后對照組自我責任感、健康知識水平評分較干預前升高（P＜0.05），觀察組自我概念、自我責任感、健康知識水平評分較干預前升高（P＜0.05）；干預后觀察組患者在自我護理技能、自我概念、自我責任感、健康知識水平等方面得分顯著高于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組腎功能指標比較

干預前兩組患者的腎功能指標比較差異無統計學意義（P＞0.05），干預后兩組較干預前均得到改善（P＜0.05）；干預后觀察組BUN、24 h尿蛋白定量以及Scr水平低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組治療依從性比較

觀察組總依從率為96.0%，對照組僅為66.0%，觀察組治療依從性顯著高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表1 干預前后兩組患者自我護理能力評分比較（分，±s）

表1 干預前后兩組患者自我護理能力評分比較（分，±s）

組別 例數 自我護理技能干預前 干預后 t值 P值自我概念干預前 干預后 t值 P值對照組觀察組50 50 2.432 4.675＞0.05＞0.05 3.765 10.984 0.054＜0.05 t值P值27.22±3.33 27.33±3.41 1.332＞0.05 30.11±5.22 42.01±5.31 13.499＜0.05 22.03±3.31 22.10±3.22 1.398＞0.05 23.11±3.55 25.21±3.21 9.335＜0.05組別 例數 自我責任感干預前 干預后 t值 P值對照組觀察組50 50 10.986 12.453＜0.05＜0.05 t值 P值18.78±2.33 19.01±2.11 1.112＞0.05 22.33±2.55 30.66±3.22 13.397＜0.05健康知識水平干預前 干預后 t值 P值35.11±4.33 35.22±4.31 1.339＞0.05 38.11±4.55 47.38±4.33 12.349＜0.05 13.453 17.432＜0.05＜0.05

表2 兩組腎功能指標比較（±s）

表2 兩組腎功能指標比較（±s）

注：與本組干預前比較，*P＜0.05。BUN：尿素氮；Scr：血肌酐

組別 例數 BUN（mmol/L）干預前 干預后24 h尿蛋白定量（g）干預前 干預后對照組觀察組50 50 t值P值34.56±4.33 34.55±4.23 1.567＞0.05 24.55±4.35*20.67±4.33*10.453＜0.05 2.17±0.55 2.19±0.47 1.672＞0.05 1.84±0.38*1.63±0.37*11.262＜0.05 Scr（mol/L）干預前 干預后613.03±60.33 612.89±63.22 1.751＞0.05 575.33±61.22*507.11±58.22*13.357＜0.05

表3 兩組治療依從性比較[例（%）]

3 討論

近年來，CKD成為了繼腫瘤、心腦血管疾病和糖尿病后的第四大疾病[12]，該疾病以其高發病率、高死亡率、防治率低、知曉率低、極易伴發心血管病的特性嚴重威脅著人類的生命健康[13]。且相關文獻指出，由于人們飲食結構的改變，高脂肪高熱量食物的過度攝入不利于人體健康[14]，生活習慣的改變，使越來越多人們選擇在室內工作，而運動量的缺乏也使人們的身體健康面臨著嚴重威脅[15]。相關文獻表明，CKD會誘發一系列的并發癥，且患者自我護理能力相對低下，CKD的多發人群為中老年人，除了患者自身機能出現衰減以外，還與患者的文化程度、經濟能力等有密切的聯系[16]。CKD發病的特殊性，使得人們無法正確意識和感知，患者由于得不到有效預防和治療，進而導致腎臟功能出現迅速的惡化[17]。

協同聯合認知行為護理是指在一種經過精心設計、人為保護機制下可以進行人為控制的一種特殊治療方式，可以通過小團體間的互動交流、互相支持、集思廣益、在合作中共同尋找解決問題的辦法[18-20]。充分考慮到每一個患者的個體差異性，關注到每一位患者，達到自我認知、體驗學習、有效糾正錯誤認知、主動轉變行為方式的目的[12]。協同聯合認知行為護理追求在特定的環境中，通過認知和行為干預的方式，使患者意識到自身行為的不足之處，使行為、認知、情感三方面有機結合。相關研究表明，協同聯合認知行為護理能夠顯著提升患者的自我護理能力，有效控制血糖，還可以有效提升心肺疾病患者自我應對方式和自我效能[21]。本研究結果顯示，觀察組患者在自我護理技能、自我責任感等方面得分顯著高于對照組，提示協同聯合認知行為護理能夠有效提升患者的自我護理能力。

目前醫療學界對CKD的發病機制還沒有確切的結論，相關文獻指出，自身的免疫異常反應可能與CKD的出現有一定的關聯，該疾病臨床主要表現為腎功能不全、蛋白尿、水腫等[22]。本研究中觀察組患者干預后的BUN、Scr、24 h蛋白尿定量明顯低于對照組，提示協同聯合認知行為護理有利于改善腎臟功能、提升患者的治療行為，能對代謝指標進行有效調節，有效提升自我護理能力，使治療效果得到有效提升。

在治療依從性方面，協同聯合認知行為護理能夠有效關注到患者的心理，使患者深入了解治療的過程，能夠對CKD的相關知識有一個較為系統的了解，幫助患者形成一種積極理性的認識，使患者對自己充滿信心，以一種最積極的狀態接受治療，提升自我護理能力和治療的依從性。本研究結果當中，干預后觀察組治療依從性顯著高于對照組，但是，考慮到本研究的樣本量有限，研究時間不夠充分等原因導致協同聯合認知行為護理針對性還不足并且無法長期的研究治療的效果，研究協同聯合認知行為護理仍然任重道遠。

綜上所述，協同聯合認知行為護理能有效提升患者的自我護理能力，改善腎臟功能，并能有效提高治療依從性，延緩病情的進展，減少并發癥的出現，切實改善患者生活質量，因而值得臨床推廣。